Prof. Libor Grubhoffer: Nová varianta mpox je příležitostí pokročit v poznání původce varioly

Můžete na úvod stručně vysvětlit, co se vlastně nyní děje ohledně mpox?

V endemické oblasti výskytu v zemích rovníkové Afriky je cirkulace viru opičích neštovic přirozeným jevem. Jedná se o původce zoonotické nákazy, vnímavými zvířecími hostiteli jsou vedle opičích primátů též hlodavci, například veverky. Původce tohoto onemocnění má svoji evoluční historii ve vazbě na opičí druhy s omezenou možností přenosu na člověka a šíření mezi lidmi.

Člověk je vnímavým hostitelem pro opičí neštovice, zatímco opičí primáti nejsou vnímaví pro virus varioly. A to přes blízkou příbuznost obou původců opičích i pravých lidských neštovic –⁠ měřeno jejich povrchovými/antigenními znaky. WHO doporučuje používat pro původce opičích neštovic označení virus mpox, dokonce stanovila jednoroční lhůtu pro vytěsnění dosud užívaného označení virus opičích neštovic. Důvodem jsou nežádoucí reakce části veřejnosti, které mají rasistický podtext.

Vzplanutí epidemie opičích neštovic v roce 2022 bylo vyvoláno genetickou linií (clade) II viru mpox, jež ovládla území států západní Afriky, zatímco linie (clade) I z endemické oblasti rozšíření v povodí řeky Konga ve střední Africe získala navrch v epidemii opičích neštovic šířící se v Africe v těchto týdnech. Rozdíl je na první pohled jasný: varianta či linie II viru mpox před 2 lety způsobovala mírnější formy onemocnění a méně úmrtí pacientů, než je tomu v případě současné linie I viru mpox.

Je zřejmé, že nakažlivost i virulence/patogenita linie I je podstatně větší. Zatím máme nedostatek spolehlivých údajů o rozdílech v genetických vlastnostech obou linií. To se jistě v blízké době podaří napravit intenzivním sekvenováním virové DNA.

Jak moc se uvedená situace týká Evropy?

Epidemiologická situace je alarmující v Africe. Není alarmující pro země civilizovaného světa včetně Evropy s kvalitní péčí o veřejné zdraví a s vypracovanými systémy epidemiologického dohledu (survaillance) a ochrany před nebezpečím emergentních virových nákaz. I v čase vrcholící pandemie COVID-19 v roce 2022 se v naší zemi dařilo držet případy výskytu opičích neštovic spolehlivě pod kontrolou. Rozhodně to pro nás není důvod k panice.

K jaké mutaci konkrétně došlo? Dá se predikovat, zda se virus stane ještě nebezpečnějším?

Virus mpox patří mezi orthopoxviry s relativně velkým DNA genomem. Poxviry jsou rozměrově obří viry blížící se velikosti bakteriím, proto není jednoduché říci, které bodové mutace odpovídají za změnu biologických vlastností patogenu, jak jsme si zvykli spekulovat například o významu mutací u mnohem menšího koronaviru SARS-CoV-2. Spekulovat v této fázi poznání o významu rozdílu ve spektru mutací mezi oběma liniemi I a II viru mpox na jejich vlastnosti z hlediska odolnosti virionů či způsobu přenosu infekce dost dobře nejde, dokud nebudeme mít více spolehlivých sekvenačních dat a jejich korelaci s biologickými vlastnostmi.

Pokud jde o frekvenci mutací, ta je u DNA virů, jakými jsou poxviry, až 10 000× nižší než u RNA virů, což jsou chřipkové viry nebo právě koronaviry. Je užitečné připomenout, že k mutacím dochází při replikaci viru v buňkách vnímavého hostitele a že k uplatnění nových mutantů je nutné mít dostatečně velkou populaci vnímavých hostitelů v konkrétním místě a čase. To je poznání, které jsme si všichni mohli uvědomit, když naší planetou procházela pandemie COVID-19.

Jaké mechanismy umožňují viru šířit se v organismu? 

Mechanismy šíření viru mpox jsou dány branami jeho vstupu. Všeobecně jsou za média přenosu nákazy považovány sperma, vaginální a amniová tekutina, mateřské mléko nebo krev, ale nemáme ještě dostatečně přesvědčivé důkazy.

Ke kterým orgánům či tkáním virus mpox inklinuje a jak se poté onemocnění typicky projevuje? Při jaké symptomatologii by tedy měl lékař v terénu zpozornět?

Lidé s mpox mají po počátečních systémových příznacích horečky, únavy, svalové bolesti a zvětšení uzlin nepřehlédnutelné postižení kůže jakož i sliznic uvnitř těla v podobě vyvíjejících se puchýřů s tekutinou obsahující infekční virové částice mpox a zasychajících krust. Ty zanechávají léze a postižení jedinci jsou považováni za infekční, dokud se jim všechny léze nezasypou krustou, strupy nespadnou a pod nimi se nevytvoří nová vrstva kůže. Zhojení lézí v očích, ústech, krku, vagině a konečníku trvá 2 až 4 týdny.

Pro stanovení diagnózy je důležité znát okolnosti stonání pacienta a jeho životní styl. Víme, že mpox se šíří zejména ve skupinách vyhledávajících rizikový sexuální styk, a to tělními tekutinami při velmi těsném fyzickém kontaktu nebo dýcháním z úst do úst. K nákaze však může dojít i přes kontaminované předměty, lůžkoviny, ručníky a další.

Jsou k dispozici specifické diagnostické testy?

Diagnostika vychází z příznaků onemocnění a epidemiologické situace. Vyloučit je třeba onemocnění s podobnou symptomatologií, například syfilis. Následuje odběr klinického materiálu pro laboratorní vyšetření pomocí polymerázové řetězové reakce (PCR) z kůže, puchýřů či krust intenzivním stěrem nebo v prodromální horečnaté části stěrem z nosohltanu. Specializované diagnostické laboratoře mají potřebné možnosti k takovému vyšetření.

Jaké jsou dosavadní zkušenosti s vakcínou Jynneos a kdo by měl očkování podstoupit?

WHO zatím nedoporučila plošné očkování v regionech se sporadickým výskytem mpox. Nyní je třeba soustředit pozornost na očkování obyvatel v endemických oblastech výskytu. Nová vakcína proti mpox je testována právě v postižených zemích Afriky a do konce roku by měla být schválena pro širokou aplikaci.

Vakcína Jynneos byla Ministerstvem zdravotnictví ČR schválena pro dočasné použití ve 2 dávkách, zejména jako preexpoziční ochrana pro zdravotnické pracovníky v rizikových situacích a také postexpoziční obrana při rizikových kontaktech v epidemiologicky exponovaných lokalitách.

WHO doporučuje k imunoprofylaxi i další dostupné vakcíny MVA-BN, LC16 nebo ACAM2000. Do schválení nové specifické mpox vakcíny je možné k ochraně využít vakcíny proti variole ze zásob po jejím vymýcení v roce 1980. Jejich účinnost proti mpox dosahuje 80 % a v každém případě očkování těmito vakcínami zmírňuje průběh mpox.

Máme k dispozici i nějaké účinné léky?

Dosud byla terapie omezena na symptomatickou léčbu. Před 2 lety během epidemie varianty II bylo Evropskou lékovou agenturou (EMA) schváleno pro specifickou terapii mpox antivirotikum tekovirimat, původně vyvinuté proti pravým neštovicím. Povolení bylo vydáno pro terapii mpox za výjimečných okolností. Jistě není bez zajímavostí, že profesor Antonín Holý z Ústavu organické chemie a biochemie AV ČR spolu s profesorem Erikem De Clercqem vyvinuli účinné antivirotikum proti poxvirům/pravým neštovicím cidofovir.

Jaké mohou být následky mpox? Může virus přetrvávat v organismu a způsobovat chronické obtíže?

Dlouhodobé následky jsou úměrné průběhu onemocnění. V případě těžkého stonání zůstávají výrazné jizvy po lézích na kůži i funkční postižení sliznic ve vnitřním prostředí organismu vyléčeného pacienta. Poxviry zpravidla nezanechávají chronické formy onemocnění, ale naopak dlouhodobou či celoživotní imunitu přinejmenším proti shodné linii.

Co bychom ještě o této nemoci měli vědět, respektive co zajímá vás, vědce?

„Opičí neštovice“ nebo raději „virové infekční onemocnění mpox“ je novou realitou v oblasti emergentních virových nákaz, která se přirozeně stala výzvou pro virology a infekcionisty. Poněkud cynicky lze i v tomto případě říci, že všechno zlé je pro něco dobré. Vyhlášením eradikace pravých neštovic jsme totiž přirozeně uvalili embargo na výzkumnou práci na poxviru pravých neštovic. Ta byla závazná pro všechny výzkumné laboratoře na celé planetě a důsledně dodržovaná minimálně v zemích civilizovaného světa. A tak naše poznání o poxvirech začalo zaostávat. Nástup nákazy mpox dává lidstvu naději a příležitost pokročit i v poznání původce pravých neštovic, aniž bychom museli vypustit obávaného džina z lahve.

MUDr. Andrea Skálová
redakce MeDitorial