#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Co s NSTI? NPWT!

6. 10. 2025

Podtlaková terapie (NPWT) se ukazuje jako důležitý nástroj při léčbě nekrotizující fasciitidy (NSTI). Na dvou kazuistikách je demonstrováno, že včasná aplikace NPWT v kombinaci s chirurgickým débridementem a antibiotickou terapií může výrazně zlepšit prognózu pacientů. Nezbytnou podmínkou úspěchu léčby je včasná diagnóza a spolupráce pacienta.

Etiologie, klinický obraz a management nekrotizující fasciitidy

Nekrotizující fasciitida je vzácná, rychle progredující a potenciálně fatální bakteriální infekce měkkých tkání. Bez včasného zásahu vede k rozvoji sepse a multiorgánovému selhání (MODS). Etiologie je v 70–90 % polybakteriální, mezi nejčastější původce patří Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes a různé gramnegativní bakterie. 

Infekce se šíří podél fascií (rychlostí 2–3 cm za hodinu), což vede k ischémii podkoží a kůže, zatímco svaly zůstávají zpočátku intaktní. Onemocnění je iniciálně provázeno výraznou bolestivostí, dále se objevuje edém, emfyzém a gangréna kůže i podkoží. 

Pro další průběh onemocnění je zásadní včasná diagnostika. K potvrzení diagnózy mohou pomoci zobrazovací metody (CT, MRI), dále Finger test, biopsie a mikrobiologické vyšetření, klíčová je však zkušenost lékaře.

Základem farmakoterapie je časné podání širokospektrých antibiotik. Zásadní roli hraje chirurgický přístup, který zahrnuje drenáž abscesů a agresivní débridement. U pacientů se často rozvíjí sepse, kvůli níž je nezbytná léčba na jednotce intenzivní péče, přičemž může být prospěšná i hyperbarická oxygenoterapie. Nezbytnou součástí léčby je řešení rozsáhlých tkáňových defektů.

   

Popisy případů

Kazuistika 1

Pacient –⁠ muž, ročník 1967, astmatik, silný kuřák.

24. 9. 2022 –⁠ Přijat pro poranění levé horní končetiny (LHK), k němuž došlo před 5 dny. Pozorován erytém a otok celé končetiny, v oblasti kubity přítomná hnisavá sekrece, parestézie a kompartmentový syndrom. Provedena incize od axily podél bicepsu až k palcové hraně. V následujících dnech byly provedeny kontraincize, nekrektomie, drenáž a débridement celé plochy. Aplikována kontinuální podtlaková terapie (–90 mmHg) pomocí systému VIVANO (viz obr. 1).

4. 10. –⁠ Realizována adaptační sutura, pokračuje se v aplikaci NPWT. 

Od 19. 10. –⁠ Použit intermitentní podtlakový režim (10 minut –80 mmHg, 2 minuty –20 mmHg). Aplikována Integra k překrytí obnažené šlachy m. biceps brachii v oblasti kubity.

27. 10. –⁠ Další aplikace Integry na šlachu v kubitě a pokračující NPWT (viz obr. 2).

1.–11. 11. –⁠ Čtyřikrát proveden převaz v celkové anestezii (CA), uvolněna menší retence pod Integrou a refixace stehy ke spodině.

15. 11. –⁠ Proveden transplantát kožního štěpu (split thickness skin graft) z oblasti levého femuru, mesh 1 : 1,5, fixován kožním staplerem. Systém VIVANO přes mesh aplikován kontinuálně s podtlakem –60 mmHg, což je v současnosti zlatý standard. Efektivně odvádí tekutinu a mechanicky přispívá k přihojení ke spodině.

18. 11. –⁠ Převaz po plastické operaci v CA, ukončení NPWT.

22. 11. –⁠ Přibližně 95 % rány zhojeno, zbývající drobné oblasti v axile a kubitě se hojí sekundárně. Odstraněny svorky, odběrová plocha se hojí bez komplikací (viz obr. 3).

Pacient byl propuštěn 23. 11. 2022 po 60 dnech hospitalizace.

   

Obr. 1  Kazuistika 1: stav k 30. 9. 2022 

    

Obr. 2  Kazuistika 1: stav k 27. 10. 2022

   

Obr. 3  Kazuistika 1: stav k 22. 11. 2022

    

Kazuistika 2

Pacientka –⁠ žena, ročník 1979, v anamnéze chronická hepatitida C (HCV), abúzus drog (při přijetí na buprenorfinu), anémie, chronická žilní insuficience, bércové vředy, astma, silná kuřačka.

19. 7. 2022 –⁠ Přijata po pádu před týdnem, s otokem pravé dolní končetiny (PDK), který zasahuje koleno, bérec a stehno. Na koleni nekrotická plocha kůže 3×3 cm, hnisavá retence, flegmona končetiny. Při přijetí pacientka v septickém šoku.

20. –⁠ 22. 7. –⁠ Provedeny četné incize a kontraincize přes fascii s rozsáhlou drenáží (viz obr. 4).

28. –29. 7. –⁠ Po demarkaci nekrotických tkání provedena rozsáhlá nekrektomie, aplikována podtlaková terapie VIVANO s kontinuálním podtlakem –90 mmHg.

5. 8. –⁠ Mediálně na stehně provedena sutura, poslední drenáž zůstává kontinuálně. 

11. 8. –⁠ 23. 8. –⁠ Čtyřikrát v anestezii proveden převaz. Současně débridement bércových defektů a krytí hydrogelem a silikonem. Konzultováno s plastickým chirurgem.

23. 8. –⁠ Proveden štěp tenké vrstvy kůže (split thickness skin graft) na ploše cca 800–900 cm², fixace štěpů kožním staplerem, přes štěpy aplikována podtlaková terapie VIVANO s kontinuálním podtlakem –80 mmHg.

1. 9. –⁠ Převaz, odstraněny kovové svorky. Odběrové plochy klidné, krytí je nazelenalé, ve stěru zjištěna Pseudomonas aeruginosa, stejně jako ve stěrech z bércových ulcerací. Na některých místech došlo k odhojení štěpu (viz obr. 5).

14. 9. –⁠ Dimise po 57 dnech hospitalizace. Po propuštění pacientka dobře spolupracovala, později však v domácí péči non-compliance. V dalším průběhu se rozvinula infekce s postupným zhoršením nálezu na bércových ulceracích.

25. 10. –⁠ Rehospitalizace, débridement, zahájena intravenózní antibiotická terapie.

30. 11. –⁠ Pokračuje vlhké hojení: do bércových ulcerací aplikován HydroClean, na štěpované plochy hydrogel, pro masivní prosak použit RespoSorb.

3. 4. 2023 –⁠ Defekty se hojí, pokračuje vlhká terapie s použitím hydrogelu a RespoSorbu. Pro další prognózu je klíčová spolupráce pacientky a boj se závislostí (viz obr. 6).

Aktuálně (říjen 2024) pacientka pracuje v sociálních službách, všechny defekty jsou zhojené.

   

Obr. 4  Kazuistika 2: stav k 22. 7. 2022

    

Obr. 5  Kazuistika 2: stav k 1. 9. 2022

   

Obr. 6  Kazuistika 2: stav k 15. 5. 2023

    

MUDr. Jitka Böhmová, MUDr. Aneta Erbenová
Chirurgická klinika 1. LF UK a FN Bulovka, Praha

 



Štítky
Dermatologie Dětská chirurgie Diabetologie Chirurgie cévní Chirurgie všeobecná Interní lékařství Praktické lékařství pro dospělé
Partneři sekce
Hartmann logo SVG

Nejčtenější tento týden Celý článek
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#