Familiární hypercholesterolemie: zaslouženě v centru pozornosti

V roce 2015 jsme si 24. září poprvé připomněli Světový den familiární hypercholesterolemie, a není proto lepší příležitost si o tomto onemocnění říci něco více.

Familiární hypercholesterolemie (FH) je skupina monogenně podmíněných autosomálně dominantně dědičných metabolických onemocnění charakterizovaných výrazným zvýšením LDL-cholesterolu v séru a zvýšeným rizikem onemocnění aterotrombotické etiologie, především ischemické choroby srdeční. S ohledem na výskyt v populaci, který v poslední době přehodnotily nálezy nizozemských výzkumníků a posunuly jej na úroveň 1 : 200 až 1 : 250, FH představuje nejčastější vrozené metabolické onemocnění vůbec.

Tajemství Mony Lisy

FH a její vztah k riziku kardiovaskulárních onemocnění byl poprvé systematicky popsán profesorem Mullerem z Norska ve 30. letech 20. století. Je však docela dobře možné, že první zobrazení nemocného s FH máme z doby mnohem dřívější. Na slavném obrazu Leonarda da Vinci s tajemnou Monou Lisou najdeme zajímavé detaily, které mohou svědčit o tom, že i ona byla familiární hypercholesterolemií postižena: drobná hrudka ve vnitřním koutku levého oka může odpovídat xantelasmatu a nepravidelnost kontury pravé ruky šlachovému xantomu. Zejména druhý jmenovaný nález je pro diagnózu FH téměř patognomický.

Navíc Mona Lisa zemřela náhle ve věku 37 let, což bylo předčasné úmrtí i v době vzniku slavného plátna. Přitom u neléčeného pacienta s FH by fatální infarkt myokardu v tomto věku byl vcelku očekávaný. Pohled do rodokmenů nemocných s FH často ukáže předčasná úmrtí z kardiovaskulárních příčin nebo výskyt infarktů myokardu ve věkových kategoriích do 50 let. S ohledem na typ dědičnosti provází nositele FH výrazné zvýšení hladin LDL-c od dětského věku, a proto se komplikace pokročilé aterosklerózy vyskytují tak brzy.

Význam a možnosti časné diagnostiky

Z uvedeného vyplývá, že časná identifikace a léčba postižených představuje nezbytný předpoklad pro zvrácení nepříznivého osudu nemocných. Diagnóza FH je založena na 3 okruzích kritérií: klinických, biochemických a genetických.

Klinická kritéria zahrnují pozitivní rodinnou anamnézu hypercholesterolemie nebo předčasného výskytu cévních příhod (do 55 let u mužských a do 60 let u ženských příbuzných), výskyt xantelasmat či arcus lipoides cornae (málo specifické klinické známky), případně vysoce specifických šlachových xantomů.

Při biochemickém vyšetření odpovídá diagnóze FH hladina LDL-c nad 95. percentilem pro daný věk a pohlaví. Orientačně lze říci, že o FH uvažujeme u všech s celkovým cholesterolem nad 8 a LDL-cholesterolem nad 5 mmol⁠/⁠l.

Definitivní potvrzení diagnózy může přinést nález mutace v genu pro LDL-receptor (případně apolipoprotein B).

O časnou identifikaci usiluje už více než 15 let projekt České společnosti pro aterosklerózu s názvem Medped, který rozvíjí síť specializovaných center diagnostiky a léčby FH (www.medped.cz).

Razantní terapie a režimová opatření

Každý pacient s FH potřebuje co nejrazantnější snahu o snížení hladin LDL-c k cílovým hodnotám, které poslední doporučené postupy posunuly na úroveň shodnou s běžnou populací. U pacientů s FH bez anamnézy manifestní aterosklerotické komplikace se snažíme dosáhnout koncentrace LDL-c < 2,5 mmol⁠/⁠l, u pacientů s FH v sekundární prevenci by měl být LDL-c snížen pod 1,8 mmol⁠/⁠l.

Samozřejmě, že i tito pacienti musí dodržovat zásady zdravého životního stylu a dodržovat dietu ke snížení hladin LDL-cholesterolu. Typicky však u takových nemocných vídáme velmi malý úspěch těchto režimových intervencí. Proto podáváme vysoké dávky statinů a často využíváme kombinace s blokátorem střevní absorpce cholesterolu ezetimibem, případně pryskyřicí. Přesto až 80 % pacientů s FH nedosáhne cílových hodnot.

Další pokroky díky cílené léčbě

Není divu, že spolu s našimi pacienty již dlouho očekáváme další možnost farmakologického snížení LDL-c. Zdá se, že takové možnosti přicházejí právě nyní v podobě zcela nových léčebných možností založených na principu cílené léčby s využitím biotechnologií. Nejdále pokročily v klinickém testování monoklonální protilátky vůči PCKS9 (proprotein subtilisin-kexin konvertáza 9). Ty zablokováním působení tohoto enzymu zabraňují destrukci LDL-receptoru a v konečném důsledku vedou k výraznému poklesu LDL-cholesterolu, který dosahuje až 60 % vstupních hodnot. Takové snížení bylo dokumentováno i u pacientů s FH, kteří byli léčeni nejvyšší dávkou statinu v kombinaci s ezetimibem.

Dnes víme, jak inhibitory PCSK9 působí na hladiny LDL-cholesterolu a ostatní lipidové hladiny, a také máme poznatky o tom, že je nemocní velmi dobře tolerují. Čekáme na výsledky projektů testujících, zda nové léky povedou rovněž ke snížení cévního rizika. Odpověď na tuto otázku přinesou probíhající studie, jejichž ukončení očekáváme do roku 2018. Dlouhá zkušenost a řada důkazů z nejrůznějších úrovní epidemiologických, observačních i intervenčních studií nám poskytují oporu v naději, že studie dopadnou podle předpokladů a dostaneme do rukou novou, velmi účinnou strategii redukce kardiovaskulárního rizika.

doc. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D.

Centrum preventivní kardiologie, 3. interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze

Literatura:

1. Nordestgaard BG, Chapman MJ, Humphries SE et al. Familial hypercholesterolaemia is underdiagnosed and undertreated in the general population: guidance for clinicians to prevent coronary heart disease. Eur Heart J 2013; 34 (45): 3478–3490a.
2. Vrablík M, Češka R, Bláha V et al. Souhrn konsenzu panelu expertů European Atherosclerosis Society k otázce diagnostiky a klinickému vedení nemocných s homozygotní formou familiární hypercholesterolemie. Hypertenze a KV prevence 2015; 1 : 59–61.
3. Prusíková M, Vrablík M, Šnejdrlová M, Češka R. Familiární hypercholesterolemie stále neznámá? Hypertenze a KV prevence 2014; 3 : 37–42.
4. Vrablík M. Biologická léčba v kardiologii –⁠ nové studie s protilátkami proti PCSK9. Acta Medicinae 2015; 1 : 36–39.