Srovnání účinnosti bukálního midazolamu a rektálního diazepamu v léčbě dospělých se sériovými záchvaty nebo status epilepticus
Bukálně podávaný rychle působící benzodiazepin midazolam se díky bohatému prokrvení sliznice úst rychle vstřebává do systémového oběhu, a to bez významného efektu prvního průchodu játry. Cílem prezentované studie bylo porovnat účinnost a snášenlivost diazepamu podávaného rektálně a midazolamu podávaného bukálně k úlevě od dlouhotrvajících sériových záchvatů nebo status epilepticus u dospělých pacientů.
Epileptický stav a jeho léčba
Status epilepticus (SE) je stav, který může vzniknout při selhání mechanismů vedoucích k ukončení epileptického záchvatu nebo při zapojení mechanismů způsobujících abnormální a prolongované záchvaty. SE může vzniknout při jakémkoliv elektroklinickém typu epilepsie. V případě konvulzivního (tonicko-klonického) záchvatu považujeme za SE situaci, kdy epileptický záchvat s poruchou vědomí a křečemi trvá déle než 5 minut nebo se objeví druhý záchvat, aniž by se pacient po prvním probral k plnému vědomí. Generalizovaný konvulzivní SE je považovaný za nejnebezpečnější typ, s prognózou ovlivněnou délkou trvání epizody. Čím je taková epizoda SE delší, tím rezistentnější je vůči terapii − a tím větší je i riziko negativního výsledku.
V mimonemocničním prostředí bez intravenózního přístupu je rektální diazepam již dlouho preferovanou účinnou a levnou léčbou k ukončení prodloužených záchvatů, série záchvatů nebo SE. Rektální podání ovšem může být během konvulzivního záchvatu v praxi obtížně proveditelné. Navíc je pro mnoho pacientů sociálně nepřijatelné a nelékařští pečovatelé či blízké okolí se taktéž zdráhá využít tohoto způsobu podání. Alternativy rektálního diazepamu jsou tedy vyhledávané a pečlivě zkoumané.
Cílem norské prospektivní observační studie bylo porovnat účinnost a snášenlivost bukálního midazolamu s rektálním diazepamem coby modalit záchranné léčby u dospělých pacientů s konvulzivními či nekonvulzivními sériovými záchvaty nebo SE v rezidenčních zařízeních. Průzkum také zaznamenával preference jednotlivých možností léčby u pacientů i ošetřovatelského personálu.
Metodika a průběh studie
Studie byla provedená v Norsku v rezidenčním zařízení pro dospělé s obtížně léčitelnou epilepsií, nejčastěji s dalšími neurologickými, kognitivními či psychiatrickými komorbiditami. Pacienti jsou v zařízení pod nepřetržitým dohledem ošetřovatelského personálu a 2× týdně pod dohledem neurologa.
Účastníky studie se na základě písemného souhlasu stali pacienti, u kterých se v průběhu studie vyskytly konvulzivní či nekonvulzivní SE nebo prodloužené či sériové záchvaty trvající déle než 5 minut. V takovém případě byl indikován rektální diazepam (5 mg/ml rektální sondou) nebo bukální midazolam (10 mg/ml stříkačkou mezi zuby a tvář na pravou a levou stranu). Poté byli pacienti 2 hodiny bedlivě sledováni se záznamy o dýchání a krevním tlaku každých 10 minut a byly shromážděny následující údaje: doba trvání záchvatu před podáním léčby, popis a klasifikace záchvatu, použitá léčba a podaná dávka, doba do ukončení záchvatové aktivity, zda se záchvaty vrátily do 2 hodin a nežádoucí účinky.
Primárním cílovým ukazatelem byla úspěšnost léčby definována jako ukončení záchvatové aktivity do 10 minut bez relapsu záchvatu do 2 hodin.
Výsledná zjištění
V průběhu studie bylo v zařízení umístěno celkem 40 pacientů ve věku 25–82 let s rovnoměrným zastoupením obou pohlaví. U 22 z nich se vyskytlo celkem 80 naléhavých situací, 43 epizod (n = 16 pacientů) bylo léčeno bukálním midazolamem a 37 epizod (n = 18 pacientů) bylo léčeno rektálním diazepamem. 7 nemocných podstoupilo postupně obě léčby, u zbývajících 15 se záchvat vyskytl pouze 1×. U 2 nemocných bylo pozorováno vysoké množství záchvatů − 17, respektive 13 epizod.
Účinnost záchranné léčby
Míra úspěšnosti léčby dosáhla ve skupině s diazepamem 83,3 % a ve skupině s midazolamem 74,4 %, což nebyl statisticky významný rozdíl. Průměrná doba od podání léčby do ukončení konvulzivního SE byla pro midazolam statisticky významně kratší (2,8 minuty oproti 5,0 minutám pro diazepam). V ostatních podkategoriích akutních záchvatů nebyly mezi oběma léčebnými skupinami zaznamenány žádné významné rozdíly.
Tab. 1 Efekt léčby na různé kategorie urgentních situací
|
Počet epizod* |
Průměrná doba před podáním léčby (min) |
Průměrná doba do ukončení záchvatu − diazepam (min; rozpětí) |
Průměrná doba do ukončení záchvatu − midazolam (min; rozpětí) |
p |
|
|
Série konvulzivních záchvatů |
23 |
28,2 |
5,5 (4–30) |
6,3 (5–7) |
NS |
|
Konvulzivní SE |
14 |
6,2 |
5,0 (2–10) |
2,8 (1,5–5) |
0,012 |
|
Série nekonvulzivních záchvatů |
23 |
26,0 |
7,8 (2–20) |
7,1 (3–15) |
NS |
|
Nekonvulzivní SE |
20 |
20,7 |
9,0 (3–20) |
9,3 (3–20) |
NS |
Pozn.: *sériových záchvatů nebo SE; NS − nesignifikantní
Bezpečnostní profil
Zaznamenané nežádoucí účinky (NÚ) byly mírného rázu, nejčastěji byla hlášena únava. Únava trvající déle než 2 hodiny se častěji vyskytovala v diazepamové skupině. Hořká chuť v ústech spojená s midazolamem byla hlášena u 6 z 16 pacientů, jimž byl v průběhu studie podán.
Tab. 2 Hlášené nežádoucí účinky (n = 80) po podání diazepamu per rectum a midazolamu bukálně
|
diazepam (n = 37) |
midazolam (n = 43) |
|
|
Bez NÚ |
15 |
34 |
|
Únava > 2 hodiny |
18 |
9 |
|
Ataxie |
4 |
2 |
|
Dlouhotrvající hořkost v ústech |
− |
6 |
|
Necitlivost v ústech |
− |
3 |
|
Celkový počet hlášených NÚ |
24 |
22 |
Preference
Všichni zapojení ošetřovatelé preferovali bukální midazolam před rektálním diazepamem, protože se midazolam jevil jako stejně účinný jako diazepam, a to s jen mírnými nebo žádnými nežádoucími účinky. Bukální podání bylo pro ošetřovatele snadné a v neposlední řadě byla tato cesta podání sociálně přijatelnější a nebyla spojena s rozpaky, stigmatizací či studem. Naprostá většina (6 ze 7) pacientů, kteří podstoupili obě léčby, dávala přednost midazolamu.
Závěr
Bukální midazolam se dle výsledků citované studie zdá být přinejmenším stejně účinný při zmírňování sériových záchvatů nebo status epilepticus a jeví se jako důstojná alternativa rektálně podávaného diazepamu s minimálními vedlejšími účinky. Bukální podání bylo snadno proveditelné a sociálně přijatelnější než rektální podání a bylo upřednostňováno ošetřovateli i zúčastněnými dospělými pacienty.
(lexi)
Zdroje:
1. Nakken K. O., Lossius M. I. Buccal midazolam or rectal diazepam for treatment of residential adult patients with serial seizures or status epilepticus. Acta Neurol Scand 2011; 124 (2): 99–103, doi: 10.1111/j.1600-0404.2010.01474.x.
2. Šarbochová I., Martinkovič L. Status epilepticus u dospělých pacientů v neurointenzivní péči. Neurologie pro praxi 2017; 18 (2): 88–93.
3. Postup a léčba u epileptického záchvatu a v iniciálních fázích status epilepticus. Česká liga proti epilepsii, 11. 12. 2018. Dostupné na: www.czech-neuro.cz/content/uploads/2019/11/postup-a-lecba-u-epileptickeho-zachvatu-a-v-inicialnich-fazi-status-epilepticus-1.pdf
4. SPC Buccolam. Dostupné na: www.ema.europa.eu/cs/documents/product-information/buccolam-epar-product-information_cs.pdf
SPC přípravku Buccolam ke stažení ZDE
QR kód SPC přípravku Buccolam:
Líbil se Vám článek? Rádi byste se k němu vyjádřili? Napište nám − Vaše názory a postřehy nás zajímají. Zveřejňovat je nebudeme, ale rádi Vám na ně odpovíme.
