DM2: Od klinické inercie k účinné kontrole –⁠ poznatky z reálné praxe

Úvod

Základem léčby diabetu mellitu 2. typu (DM2) jsou nefarmakologická opatření kombinovaná s perorálními antidiabetiky (PAD), přičemž metformin zůstává u mnoha pacientů vhodnou iniciální terapií.¹ Pokud nedojde k dosažení uspokojivé kompenzace, indikuje se léčba kombinací PAD nebo zahájení inzulinoterapie nebo nasazení inkretinových analog.

Kritickým faktorem při intenzifikaci léčby formou inzulinoterapie je její včasné zahájení. V klinické praxi se bohužel často setkáváme s oddalováním v řádu několika měsíců až let. Důvody spočívají v obavách pacienta z hypoglykemických příhod, nárůstu tělesné hmotnosti a zvládání injekční aplikace. Při pečlivé edukaci a monitorování pacienta lze přitom rizika významně omezit a dosáhnout léčebných cílů.^{2, 3}

Zahájení inzulinoterapie a titrace dávek

Při zahájení inzulinoterapie se nejčastěji přistupuje k podání bazálního inzulinu v 1 denní dávce. Po nasazení léčby je její nezbytnou součástí optimální titrace dávek. Dle platných doporučení má být dávka navyšována 1–2× týdně o 2 IU až do dosažení cílových hodnot glykémie nalačno (FBG), současně  se zdůrazňuje individuální úprava dávky a doba podání podle potřeb pacienta.⁴

Nedostatečná titrace může významně přispívat k selhání léčby a rozvoji tzv. klinické inercie. Jako klinická inercie se označuje stav, kdy není dosahováno terapeutických cílů v důsledku nedostatečné eskalace léčby. Její překonání vyžaduje opakovanou edukaci pacientů o self-monitoringu i pravidlech úpravy dávky a pravidelné ambulantní kontroly.⁵

Studie BIGGER –⁠ design a sledovaná populace

Historicky prvním dostupným dlouhodobě působícím inzulinovým analogem byl inzulin glargin (100 IU⁠/⁠ml). Multicentrická prospektivní observační studie BIGGER hodnotila účinnost a bezpečnost biosimilárního inzulinu glarginu 100 IU⁠/⁠ml v reálné klinické praxi v Česku. Do studie bylo zařazeno 1066 pacientů s DM2 léčených na 88 diabetologických pracovištích. Průměrný věk účastníků byl 67,2 roku, více než polovina trpěla obezitou (53,4 %). Sledování probíhalo po dobu 6 měsíců, s kontrolními návštěvami po 1, 3 a 6 měsících.

Z hlediska předchozí terapie bylo 25,9 % pacientů inzulin-naivních, 53,9 % bylo dříve léčeno bazálními analogy 1. generace (glargin či detemir), 13,0 % analogy 2. generace a 7,2 % humánním inzulinem.

Hlavní výsledky

U všech pacientů došlo v průběhu 6 měsíců k poklesu hodnot glykovaného hemoglobinu (HbA_1c), přičemž typ předchozí terapie měl na dynamiku poklesu zřetelný vliv. Nejvýznamnější redukce HbA_1c byla pozorována u inzulin-naivních pacientů, kteří rovněž vykazovali nejvyšší vstupní hodnoty HbA_1c i FBG. U nemocných, kteří před zahájením sledování již byli léčeni inzulinem, byla vstupní hodnota HbA_1c překvapivě vysoká –⁠ výsledky tak naznačují, že jejich dávky předtím nebyly dostatečně titrovány.

Průměrná denní dávka biosimilárního inzulinu glarginu vzrostla během sledování o 4,2 IU. Největší navýšení bylo zaznamenáno u inzulin-naivních probandů (průměrně o 8,6 IU), kteří zároveň dosáhli největší redukce HbA_1c. Naopak u pacientů s předchozí léčbou analogy 2. generace bylo navýšení dávky minimální (průměrně o 1,2 IU).

Překvapivým zjištěním bylo, že v průběhu studie u jejích účastníků nedošlo k nárůstu tělesné hmotnosti –⁠ naopak byl pozorován mírný pokles, nejzřetelnější u pacientů s předchozí terapií analogy 1. generace (průměrně −1,2 kg za 6 měsíců). Příčina není z dostupných dat zcela zřejmá a může souviset s tím, že intenzifikace dávek v průběhu studie ještě nedosáhla úrovně, při které by se hmotnostní přírůstky typicky projevovaly.

Pokud jde o bezpečnostní profil léčby, výskyt hypoglykemických epizod byl v průběhu sledování srovnatelný se stavem před zahájením studie. Závažné hypoglykémie vyžadující hospitalizaci byly hlášeny jen u 10 pacientů v období 6 měsíců sledování (oproti 23 v období 12 měsíců před vstupem do studie). Výskyt ketoacidózy byl v průběhu studie vzácný (vyskytla se u 5 pacientů), stejně jako před jejím začátkem.⁶

Závěr

Studie BIGGER ukázala , že biosimilární inzulin glargin 100 IU⁠/⁠ml představuje v reálné klinické praxi účinnou a bezpečnou modalitu léčby DM2. Její výsledky zdůrazňují nezbytnost aktivní titrace dávek po zahájení inzulinoterapie a poukazují na přetrvávající problém klinické inercie u pacientů již léčených inzulinem. Pečlivá edukace a pravidelné ambulantní kontroly jsou nezbytnými podmínkami pro dosažení optimální kompenzace diabetu.

(pr)

Zdroje:
1. Wallia A., Molitch M. E. Insulin therapy for type 2 diabetes mellitus. JAMA 2014; 311 (22): 2315–2325, doi: 10.1001/jama.2014.5951.
2. Khunti K. Clinical inertia with regard to intensifying therapy in people with type 2 diabetes treated with basal insulin. Diabetes Obes Metab 2016; 18 (4): 401–409, doi: 10.1111/dom.12626.
3. Davies M. J., Aroda V. R., Collins B. S. et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2022. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2022; 45 (11): 2753–2786, doi: 10.2337/dci22-0034.
4. Haluzík M. Dlouhodobě působící inzuliny v léčbě diabetu 2. typu a jejich postavení v rámci současného léčebného algoritmu. Vnitřní lékařství 2017; 63 (2): 87–92.
5. Okemah J., Peng J., Quiñones M. Addressing clinical inertia in type 2 diabetes mellitus: a review. Adv Ther 2018; 35 (11):1735–1745, doi: 10.1007/s12325-018-0819-5.
6.Janíčková Žďárská D, Raj P, Kapur R a kol. Inzulin glargin v kontextu současné farmakoterapie diabetu mellitu 2. typu. Vnitřní lékařství 2025; 71 (5): 275–282.

GLA-2026-00006-CZ