Graf na obr. 1 zobrazuje vývoj počtu nových zachycených nákaz v čase (plné čáry) společně s odhadem tzv. ochranného efektu vakcinace a ochranného efektu prodělání onemocnění (čárkované čáry), který vyjadřuje, o kolik procent je riziko výskytu zachycené nákazy mezi očkovanými nižší než riziko výskytu nákazy mezi neočkovanými. Obdobně ukazuje, o kolik je riziko výskytu zachycené nákazy nižší mezi lidmi, kteří již onemocnění prodělali, oproti těm, kteří ho ve statistikách zaznamenáno nemají.
Obr. 1 Incidence nově PCR-pozitivních osob na 100 tisíc obyvatel od 1. ledna 2021 do 12. srpna podle stavu očkování (očkovaný/neočkovaný – červená) a prodělání infekce (prodělal/neprodělal onemocnění – modrá). Červeně tečkovaně je uveden ochranný efekt vakcinace (tedy snížení Incidence nákazy u očkovaných oproti neočkovaným) a modře tečkovaně ochranný efekt prodělané infekce – u osob po nemoci oproti těm bez infekce. (Zdroj dat: ÚZIS)
Týdenní incidence zachycené nákazy ve skupině očkovaných (tedy počet nově zachycených případů mezi očkovanými za týden přepočtený na 100 tisíc očkovaných obyvatel) je zobrazena tmavě červenou plnou čárou. Stejným způsobem je vynesena světle červenou plnou čárou incidence u neočkovaných (pozn.: v únoru a březnu 2022 světle červená linie téměř kopíruje světle modrou linii). Čárkovanou červenou čarou je zobrazen ochranný efekt vakcinace (jednotky jsou na ose vpravo), spočtený jako 1 – očkovaní / neočkovaní. Incidence nákazy byla loni u očkovaných nižší než u neočkovaných, ale od začátku března 2022 je u očkovaných vyšší než u neočkovaných. Je též vhodné poznamenat, že ochranný efekt vakcinace má smysluplnou interpretaci za podmínky, kdy se očkovaní i neočkovaní testují se srovnatelnou pravděpodobností, což je možné předpokládat přibližně od jara 2022.
Ochranný efekt vakcinace nyní dosahuje záporných více než 50 % (červená přerušovaná čára). Jsme tedy v situaci, kdy je pravděpodobnější (z populačního hlediska), že se nakazíte, pokud jste očkovaní, než pokud očkovaní nejste. Znovu upozorňujeme, že incidence je přepočtená na 100 tisíc osob daného vakcinačního statutu, nejde tedy o efekt toho, že většina lidí je očkovaná.
Podobným způsobem je ve stejném grafu modře zachycen efekt předchozího prodělání nemoci. Incidence nákazy ve skupině prodělavších (tedy počet nových případů za týden přepočtený na 100 tisíc osob, které infekci již dříve prodělaly) je vynesen tmavě modrou plnou čárou. Incidence u neprodělavších je vynesena světle modrou plnou čárou. Čárkovanou modrou čarou je zobrazen ochranný efekt předchozího prodělání infekce. Vidíme, že dlouhodobý ochranný efekt prodělané infekce výrazně neklesá (modrá přerušovaná čára). Ochrana byla sice vyšší do prosince (v době epidemie mutací delta) a v lednu 2022 (s příchodem omikronu) pak mírně poklesla, ale stále činí > 40 %. Incidence infekce je u lidí, kteří již v minulosti infikováni jednou byli, výrazně nižší než u lidí, kteří dosud infekci neprodělali (tmavě modrá čára je stále pod světle modrou).
Současný záporný odhad ochranného efektu vakcinace nelze jednoznačně interpretovat. Je možné, že v minulosti byli očkovaní lidé vakcínou chráněni před infekcí, proto je dosud v populaci mnoho nenakažených očkovaných. Současná vakcína je proti omikronu již nechrání, a proto tato skupina onemocní častěji než skupina neočkovaných, ve které je již málo lidí bez dosud prodělané infekce. Je velmi pravděpodobné, že nákazou koronavirem postupně musejí projít všichni – očkovaní i neočkovaní.
Jakmile v očkované populaci přibývá víc onemocnění než v neočkované populaci nebo jsou průběhy reinfekcí u očkovaných osob vážnější než v případě onemocnění prodělaného před očkováním, je nutné uvažovat o fenoménu vaccine-associated enhanced disease (VAED; očkováním zhoršeného průběhu infekce). Predispozicí k tomuto jevu bývá situace, kdy se očkuje vakcinálním kmenem, jenž je výrazně odlišný od cirkulujícího kmene viru (1). Antibody-dependent enhancement (ADE; zesílení závislé na protilátce) je situace, kdy se tvoří velké množství IgG protilátek, které nedokáží neutralizovat virus, ale na virus se naváží a prostřednictvím nich dojde k fagocytóze komplexu virus × protilátka. Díky slabé vazbě se virus v buňce uvolní a v buňkách se množí. Dalším mechanismem je antibody-enhanced disease (AED; onemocnění zesílené protilátkami). V tomto případě se IgG protilátky váží na virus a prostřednictvím receptoru Fc-gamma na myeloidních buňkách eskalují produkci prozánětlivých cytokinů, což vede k imunopatologiím a k cytokinové bouři. A třetí patologický mechanismus spočívá v aktivaci TH2 buněk. VAED je historicky nejčastěji spojován s problémy po vakcinaci proti viru způsobujícímu horečku dengue a respiračnímu syncytiálnímu viru (RSV). Na toto riziko je třeba myslet i v současné situaci, kdy se navrhuje pravidelné opakování očkování v krátkých intervalech.
V klinických zkouškách farmaceutických firem vyrábějících vakcíny proti COVID-19 došlo k tomu, že kontrolní skupiny naočkované placebem byly sledovány pouze cca půl roku a poté byly naočkovány vakcínou. Tím bylo znemožněno ověřit v dlouhodobém pozorování, zda jsou očkovaní lidé lépe chráněni než lidé neočkovaní.
V grafu na obr. 2 je stejným způsobem jako výše zobrazena týdenní incidence hospitalizací s koronavirem. Vidíme, že incidence hospitalizace byla vyšší do ledna 2022, tedy v období, kdy převažovala delta a předchozí mutace, než v době s převahou mutace omikron (od ledna 2022 dosud). Dále je zřejmé, že dlouhodobě byla incidence hospitalizace nižší u očkovaných než u neočkovaných, ale postupně se hodnoty srovnávaly. Od začátku dubna 2022 je již jasně vyšší incidence hospitalizace u očkovaných, tedy i pro hospitalizaci s koronavirem již vychází ochranný efekt vakcinace záporně. Zajímavé je, že ačkoliv ochranný efekt vakcinace klesá, ochrana získaná předchozím proděláním infekce je stabilní a dosahuje velmi vysokých hodnot.
Obr. 2 Incidence nově hospitalizovaných pacientů s pozitivním testem na COVID-19 na 100 000 obyvatel od 1. ledna 2021 do 12. srpna 2022 podle stavu očkovaný/neočkovaný (červená) a prodělal/neprodělal onemocnění (modrá). Tečkovaně uvedeno snížení výskytu hospitalizací u očkovaných oproti neočkovaným a u lidí po nemoci oproti lidem bez infekce. (Zdroj dat: ÚZIS)
Data o incidencích hospitalizovaných osob je nicméně třeba interpretovat opatrně. Vlastně z nich dokážeme vyvodit pouze to, že protektivní efekt očkování z hlediska rizika hospitalizace v dlouhodobém měřítku v populaci klesá. Nedokážeme ale říci, jak rychle klesá ochranný efekt očkování z hlediska rizika nákazy či hospitalizace u jednotlivce. Je to mimo jiné způsobeno tím, že skupina očkovaná a neočkovaná se od sebe zásadně liší jak věkem, tak i mírou zastoupení rizikových osob, jak jsme zjistili v předchozích analýzách (5). Data o hospitalizacích jsou navíc zkreslená tím, že udávají míru covid-pozitivních jedinců hospitalizovaných z jakéhokoliv důvodu. V praxi však pacienti, kteří měli při příjmu do nemocnice pozitivní test na COVID-19, jsou zaznamenáni jako hospitalizovaní s covidem, i když jsou přijati do péče ze zcela jiných důvodů.
Uvedená data z Česka odpovídají závěrům zahraničních studií. V izraelské studii Goldberg et al. zjistili, že lidé po 6–8 měsících od infekce mají nižší pravděpodobnost nákazy než lidé po 2 měsících od očkování druhou dávkou vakcíny BNT162b2. V katarské studii Chemaitellyová et al. hodnotili ochranu po infekci i v době výskytu omikronu (3). Ochrana proti původním kmenům dosahovala 90 % v 7. měsíci po prodělání infekce, v období převažující mutace omikron byl ochranný účinek předchozí infekce přibližně 38 %. Ochrana proti závažné reinfekci zůstává podle jejich zjištění velmi silná, bez důkazů o slábnutí, bez ohledu na variantu, po dobu více než 14 měsíců po primární infekci. Efektivitu ochrany kolem 90 % po prodělaném onemocnění proti původním mutacím zjistil např. i Petráš ve své metaanalýze (5).
Také vysoká efektivita postinfekční imunity proti závažnému průběhu COVID-19, hospitalizaci či úmrtí byla potvrzena v uvedených publikacích. Goldberg et al. zjistili, že u osob starších 60 let bylo 0,6 hospitalizace na 100 000 osobodnů v riziku v kohortě neočkovaných osob s postinfekční imunitou, 0,5 v kohortě s hybridní imunitou s jednou dávkou, 4,6 v kohortě s dvěma dávkami a 0,4 v kohortě s třemi dávkami, přičemž třetí dávka byla podána před méně než 45 dny (2).
Prezentovaná zjednodušená analýza veřejně dostupných dat ÚZIS přináší evidenci, že předchozí prodělání infekce představuje dlouhodobou a spolehlivou ochranu jak před opakovanou infekcí, tak zejména před závažným průběhem opakovaného onemocnění COVID-19.
RNDr. Zuzana Krátká, Ph.D.
imunoložka, členka Sdružení mikrobiologů, imunologů a statistiků
RNDr. Lucia Houfková
matematička, členka Národního institutu pro zvládnutí pandemie
doc. RNDr. Arnošt Komárek, Ph.D.
biostatistik, člen Sdružení mikrobiologů, imunologů a statistiků, člen Národního institutu pro zvládnutí pandemie
Reference:
1. Gartlan C., Tipton T., Salguero F. J. et al. Vaccine-associated enhanced disease and pathogenic human coronaviruses. Front Immunol 2022 Apr 4; 13 : 882972, doi: 10.3389/fimmu.2022.882972.
2. Goldberg Y., Mandel, M., Bar-On Y. M. et al. Protection and waning of natural and hybrid immunity to SARS-CoV-2. N Engl J Med 2022 Jun 9; 386 (23): 2201–2212, doi: 10.1056/NEJMoa2118946.
3. Chemaitelly H., Nagelkerke N., Ayoub H. H. et al. Duration of immune protection of SARS-CoV-2 natural infection against reinfection in Qatar. medRxiv 2022 Jul 7 (preprint). Dostupné na: www.medrxiv.org/content/10.1101/2022.07.06.22277306v1
4. Altarawneh H. N., Chemaitelly H., Ayoub H. H. et al. Effects of previous infection and vaccination on symptomatic omicron infections. N Engl J Med 2022 Jul 7; 387 (1): 21–34, doi: 10.1056/NEJMoa2203965.
5. Petráš M. Highly effective naturally acquired protection against COVID-19 persists for at least 1 year: a meta-analysis. J Am Med Dir Assoc 2021 Nov; 22 (11): 2263–2265, doi: 10.1016/j.jamda.2021.08.042.
6. Fürst T. Úmrtí dle očkovacího statutu v roce 2021: Data zdravotních pojišťoven. Odborné publikace SMIS, 25. 12. 2021. Dostupné na: https://smis-lab.cz/2021/12/25/umrti-dle-ockovaciho-statutu-v-roce-2021-data-zdravotnich-pojistoven
