MUDr. Pavel Jindra, Ph.D.
Hematologicko-onkologické oddělení FN Plzeň
CAR-T terapie představuje jeden z nejvýznamnějších pokroků hematoonkologie posledních desetiletí. Její hlavní přínos spočívá v možnosti dosáhnout dlouhodobých remisí a u části nemocných pravděpodobně i vyléčení, přestože selhaly všechny standardní léčebné postupy. U agresivních B lymfomů činí celková léčebná odpověď přibližně 70–80 %, přičemž 40–50 % pacientů dosáhne kompletní remise. Zásadní změnou je také skutečnost, že jde o jednorázovou léčbu s potenciálně dlouhodobým účinkem, která využívá vlastní imunitní systém pacienta.
Největší prospěch z ní mají v současnosti pacienti s relabujícími nebo refrakterními B-lymfocytovými malignitami, zejména s difuzním velkobuněčným B lymfomem (DLBCL), akutní lymfoblastovou leukémií z B buněk (B-ALL), mnohočetným myelomem (MM) a některými dalšími lymfomy. Indikace se postupně rozšiřují i do časnějších linií léčby. Česko patří mezi země s velmi dobrou dostupností CAR-T terapie. Ta je soustředěna do několika vysoce specializovaných center a každoročně je jí léčeno již několik desítek pacientů, přičemž jejich počet postupně narůstá s rozšiřováním indikací. Klíčové je včasné odeslání vhodného pacienta do centra ještě před významnou progresí onemocnění.
Budoucnost CAR-T terapie vidím především v dalším rozšíření indikací, vývoji účinnějších a bezpečnějších buněčných produktů a zkrácení doby jejich výroby. Velkou perspektivu představují allogenní (off-the-shelf) CAR-T přípravky, které by mohly významně zvýšit dostupnost léčby. Intenzivně probíhá také výzkum využití CAR-T u solidních nádorů a některých závažných autoimunitních onemocnění, například systémového lupusu, kde první klinické studie ukazují velmi slibné výsledky. Lze očekávat, že během příštích 5−10 let se spektrum indikací bude dále významně rozšiřovat.
CAR-T terapie dnes již není experimentální metodou, ale jde o standardní součást léčby řady hematologických malignit. Největší výzvou do budoucna bude nikoliv prokázat její účinnost, ale zajistit, aby se k ní dostali všichni pacienti, kteří z ní mohou profitovat, a to ve správný okamžik průběhu onemocnění.
prof. MUDr. Roman Hájek, CSc.
Klinika hematoonkologie LF OU a FN Ostrava
Největší přínos CAR-T terapie spatřuji v jejím jednorázovém podání. Na rozdíl od dlouhodobé, často víceleté léčby zásadně mění scénář terapie, snižuje zátěž nemocného a zvyšuje kvalitu jeho života.
V současnosti z této léčby u hematologických malignit nejvíce profitují pacienti s lymfomy a mnohočetným myelomem. Dostupnost CAR-T terapie je v Česku výborná a srovnatelná se zeměmi západní Evropy. Budoucnost CAR-T terapie vidím především ve využití dárcovských lymfocytů pro výrobu CAR-T přípravků namísto dosud používaných lymfocytů od jednotlivých pacientů. Šlo by o zásadní posun, který by zefektivnil výrobu, zajistil okamžitou dostupnost léčby, snížil její cenu a umožnil její opakované podání.
Jsem si téměř jistý, že CAR-T terapie se významně rozšíří do velké oblasti autoimunitních onemocnění napříč různými obory medicíny. Jako příklad lze uvést systémový lupus a roztroušenou sklerózu nebo některé typy autoimunitních zánětů střeva, kloubů a svalů. Uvidíme také, jak CAR-T zvládnou průnik do chráněného nádoru, což je problém solidní onkologie. Zde to má CAR-T léčba složitější a pravděpodobně si to vyžádá vývoj nové generace CAR-T preparátů se specifickými vlastnostmi.
Chtěl bych zdůraznit, že po první vlně nadšení z této mimořádně účinné léčby se dnes těšíme na nové či další generace CAR-T, které budou stejně či více účinné, ale především budou mít nízký počet nežádoucích účinků (NÚ), zvláště těch středně - a dlouhodobých. Pokud totiž nemocný trpí přetrvávajícími NÚ, výhoda jednorázového podání se ztrácí. Dobrou zprávou je, že nové generace CAR-T terapií jsou již intenzivně testovány v klinických studiích a lze očekávat jejich další úspěšný rozvoj.
prof. MUDr. Michael Doubek, Ph.D.
Interní hematologická a onkologická klinika LF MU a FN Brno
Největší přínos této terapie spočívá ve zcela novém mechanismu účinku CAR-T buněk, kdy se podává cílené „živé“ léčivo naprogramované přímo proti konkrétnímu znaku nádorových buněk. Může pak v těle nemocného přetrvávat měsíce i roky a bránit tak návratu nemoci. Jde o terapii účinnou i u nemocných, u nichž byly vyčerpány všechny standardní možnosti léčby.
V současnosti je CAR-T terapie standardem v léčbě B-buněčných malignit, zejména agresivních B-buněčných lymfomů (například DLBCL), B-ALL a MM. U těchto nemocných je léčba hrazena z veřejného zdravotního pojištění, je však třeba splnit stanovená indikační kritéria a aplikovat ji mohou pouze vysoce specializovaná akreditovaná centra.
Budoucnost této metody podle mého názoru směřuje ke 3 hlavním milníkům:
Prvním je průnik do léčby solidních nádorů. Zde je však situace oproti hematoonkologii složitější kvůli „bariéře“, kterou kolem sebe pevný nádor vytváří, i kvůli nedostatku univerzálních cílů (antigenů), jejichž zacílení by nepoškozovalo zdravé orgány.
Druhým směrem je léčba autoimunitních onemocnění. CAR-T vykazuje v klinických studiích vynikající výsledky u závažných forem systémového lupusu erythematodes (SLE), systémové sklerodermie či roztroušené sklerózy, kde dokáže imunitní systém v podstatě „restartovat“.
Třetím milníkem jsou allogenní CAR-T buňky, tedy přechod od výroby terapie z vlastních buněk pacienta, která trvá týdny a je finančně náročná, k univerzálním buňkám od zdravých dárců. Ty budou připravené v nemocniční bance k okamžitému použití pro jakéhokoliv pacienta.
Za důležitý považuji také časový faktor. Výroba personalizovaných buněk v evropských či zámořských laboratořích trvá obvykle 3−4 týdny. Pro pacienty s extrémně rychle postupujícím onemocněním to může být příliš dlouhá doba, proto je klíčový rozvoj lokálních výrobních kapacit přímo v Česku, například v rámci akademických institucí. Na některých pracovištích v Česku již probíhá příprava vlastních CAR-T buněk. Ta je však komplikována zejména patentovou ochranou komerčně dostupných CAR-T přípravků.
doc. MUDr. Lucie Šrámková, Ph.D.
Klinika dětské hematologie a onkologie 2. LF UK a FN Motol v Praze
V pediatrii je v současnosti schválen jediný CAR-T přípravek pro léčbu relabující/refrakterní B-prekurzorové ALL. V této skupině pacientů spočívá jeho hlavní přínos v nižší akutní i dlouhodobé toxicitě ve srovnání s transplantací hematopoetických kmenových buněk. Díky této léčbě tak část dětských pacientů nemusí podstoupit transplantaci se všemi jejími riziky.
Dostupnost CAR-T léčby pro děti s akutní lymfoblastovou leukémií je v Česku velmi dobrá a všichni indikovaní pacienti ji dostanou. Jiné CAR-T přípravky určené k léčbě lymfomů, které jsou běžně dostupné pro dospělé pacienty, lze výjimečně podat i dětem. Jejich podání je však z regulačních důvodů vázáno na dospělá pracoviště, což představuje komplikaci zejména u menších dětí.
V hematoonkologii stále existují diagnózy, pro které zatím CAR-T léčba dostupná není, například akutní lymfoblastová leukémie z T buněk nebo akutní myeloidní leukémie. Vývoj CAR-T přípravků pro tyto diagnózy je již ovšem v pokročilé fázi a jejich dostupnost očekáváme během několika let.
Další oblastí jsou solidní nádory, kde je vývoj CAR-T léčby zatím v počátcích. Nebude snadné dosáhnout podobných úspěchů jako v hematoonkologii, protože nádorové buňky solidních nádorů jsou hůře přístupné. Nadějné výsledky v pediatrii zatím přinášejí časné fáze klinických studií u neuroblastomů, některých typů sarkomů a některých agresivních mozkových nádorů.
MUDr. Andrea Skálová
redakce MeDitorial
