Každý astmatik na maximální standardní léčbě, u něhož se při nejlepší snaze nedaří onemocnění uvést pod kontrolu, by měl být odeslán do centra pro těžké astma, kde proběhne podrobná diagnostika a fenotypizace onemocnění. Ta je zásadní pro zjištění imunopatogenetických procesů u daného pacienta. V současné době je k dispozici řada monoklonálních protilátek, jež na patologicky zesílené imunitní mechanismy cílí.
Definice jednotlivých zánětlivých mechanismů (endotypů) a s nimi spjatých fenotypů představují určité zjednodušení, neboť se u pacientů často vzájemně prolínají, a to tím pravděpodobněji, čím déle onemocnění trvá a narůstá jeho tíže.
Diagnostický proces zahrnuje pečlivé vyhodnocení aktuálních laboratorních a klinických biomarkerů a také jejich posouzení v průběhu času s ohledem na klinické souvislosti. Zásadní je důsledná anamnéza a revize dostupných nálezů z minulosti. Identifikace skutečně těžkého astmatika a jeho aktuálně rozhodujícího endotypu vychází z tříkrokového konceptu diagnostiky a léčby astmatu v Česku.
Ze všeho nejdříve je třeba posoudit, jestli jsou dechové potíže pacienta skutečně dány astmatem, a pokud ano, zda se jedná o nejtěžší formu onemocnění. V diferenciální diagnostice je třeba zohlednit řadu onemocnění, která mohou těžké astma napodobovat nebo významnou měrou přispívat k symptomům astmatu, jež samo o sobě není těžké. Patří mezi ně například chronická obstrukční plicní nemoc, cystická fibróza, levostranné srdeční selhávání, obstrukce dýchacích cest cizím tělesem či nádorem, plicní hypertenze, intersticiální onemocnění, bronchiektázie, recidivující infekty a další. Průběh astmatu také mohou ovlivňovat nedostatečně léčené komorbidity, jako jsou alergická rýma, chronická rinosinusitida, gastroezofageální refluxní nemoc nebo potravinové alergie. Zváženy by měly být i psychosociální faktory a v neposlední řadě adherence pacienta k dosavadní léčbě.
Obtížně léčitelné astma (OLA) je stav, kdy je nedostatečná kontrola nemoci obvykle podmíněná nízkou adherencí k léčbě, nesprávnou inhalační technikou nebo dosud neidentifikovanými či nedostatečně kontrolovanými přidruženými onemocněními. Těžké refrakterní astma (TRA) je definováno jako přetrvávající obtíže u dobře spolupracujícího pacienta na maximální farmakoterapii. V tomto případě je doporučeno určit eufenotyp astmatu (tedy imunopatogenetický endotyp v souladu s klinickými projevy) pomocí analýzy biomarkerů a poté zvážit zahájení odpovídající cílené (zpravidla biologické) léčby.
Odpověď na tuto otázku v případě těžkých astmatiků často nebývá jednoduchá. Zlatým standardem potvrzení eozinofilního zánětu v dýchacích cestách je cytologické vyšetření sputa, které je však technicky i časově náročné. V klinické praxi obvykle postačuje vyšetření množství oxidu dusnatého ve vydechovaném vzduchu (FeNO) a celkový počet eozinofilů v séru.
V počátečních stadiích astmatu, především u nekuřáků dosud neléčených kortikosteroidy (KS), je doložení eozinofilního zánětu obvykle snadné. U pacientů s těžkým astmatem, zvláště při dlouhodobé léčbě KS, se zvyšuje pravděpodobnost potlačení laboratorních biomarkerů eozinofilie, a to vlivem eskalující protizánětlivé léčby i komorbidit. U těchto nemocných je tedy třeba cíleně pátrat po typických klinicko-anamnestických údajích, jako jsou klinicky relevantní alergie, významná bronchiální hyperreaktivita, dobrá odpověď na KS, nosní polypóza, senzitivita vůči kyselině acetylsalicylové (ASA) nebo časté exacerbace.
Při každé těžší exacerbaci astmatu je před eskalací léčby (zejména systémovými KS) vhodné vyšetřit krevní obraz s diferenciálním počtem leukocytů a případně také FeNO. Záznam o zvýšené hladině eozinofilů či FeNO ve zdravotnické dokumentaci může pomoci splnit úhradová kritéria pro biologickou léčbu, jež jsou zatím nastavena přísněji než odbornými společnostmi stanovené prahové hodnoty pro detekci eozinofilního zánětu u pacientů na vysokých dávkách KS.
Pro zodpovězení této otázky je klíčová důsledná anamnéza a posouzení nejen současných, ale i minulých laboratorních nálezů, zejména konkrétních alergických senzibilizací. Koncentrace celkového IgE v séru může být zavádějící. Ačkoliv pravděpodobnost alergického fenotypu se zvyšující se hladinou IgE stoupá, vysoké koncentrace tohoto markeru alergické astma nepotvrzují a nízké jej nevylučují.
Eozinofilní alergický (atopický) eufenotyp se vyznačuje vznikem v dětství. Astmatu často předchází (nebo jej doprovází) atopická dermatitida či rinokonjunktivitida. S rozšiřováním senzibilizačního spektra narůstá i tíže astmatu. Při eozinofilním nealergickém eufenotypu vzniká astma obvykle v dospělosti v nepřítomnosti klinicky významné alergie. Narůstající tíže se častěji pojí s chronickou rinosinusitidou s nosními polypy (CRSwNP), případně s intolerancí ASA a/nebo nesteroidních antirevmatik (NSA).
Na anamnestické podezření by mělo navazovat vyšetření konkrétní senzibilizace (prick testy, specifické IgE, molekulární diagnostika). Výsledky je třeba posuzovat s ohledem na dosavadní klinický vývoj i aktuální projevy onemocnění. U těžkého alergického astmatu často můžeme vysledovat progresi atopického pochodu od původního lehkého sezonního pylového astmatu přes rozvoj dalších senzibilizací obvykle provázených zvýšením hladiny celkového IgE a někdy i markerů eozinofilie.
Každý nemocný, jehož astma se při nejlepší snaze nedaří uvést pod kontrolu maximální standardní léčbou, by měl být odeslán do centra pro léčbu těžkého astmatu. Tento proces značně usnadňuje webová aplikace AstmaLine, v níž odesílající ambulantní specialista snadno a rychle vyplní všechny potřebné údaje.
Fenotypizace těžkého astmatu je klíčová pro optimální volbu cílené terapie. Nalezení převažujícího eufenotypu daného pacienta je komplexní proces, při němž je třeba zohlednit jak současný klinický a laboratorní nález, tak i vývoj onemocnění v čase. Cílená důsledně odebraná anamnéza je naprosto nezbytná. Spolupráce ambulantních specialistů s lékaři sítě národních center pro léčbu těžkého astmatu významně pomáhá pacientům s refrakterním onemocněním splnit indikační kritéria pro úhradu optimální cílené léčby.
(este)
Zdroj: Teřl M., Sedlák V., Krčmová I. Doporučený postup diagnostiky a léčby těžkého astmatu. Geum, 2022/2023. Dostupné na: https://pneumologie.kazuistiky.cz/doporuceny-postup-diagnostiky-a-lecby-tezkeho-astmatu
CZ-7860 / Datum přípravy 08/2025
Kompletní seznam center pro léčbu těžkého astmatu v Česku k náhledu či stažení zde.
