Aktuální guidelines (KDIGO, EULAR) u aktivní lupusové nefritidy stále častěji doporučují zahájit léčbu rovnou trojkombinací (glukokortikoidy, imunosupresiva a biologika). Jak tento posun ovlivňuje klinickou praxi?
Dosavadní iniciální (indukční) léčba lupusové nefritidy nízkými dávkami pulzního cyklofosfamidu nebo perorálním mykofenolát mofetilem u většiny pacientů významně snižuje aktivitu LN, avšak jen výjimečně vede k dostatečně rychlému poklesu proteinurie. V důsledku přetrvávající aktivity onemocnění tak dochází i po zahájení léčby k další progresi ireverzibilního orgánového poškození. Kompletní remise onemocnění dosáhne maximálně 20–30 % pacientů léčených standardní léčbou. Přes nepochybně nižší mortalitu a lepší kvalitu života tedy stále až 20 % nemocných s LN progreduje během více než 10 let do chronického selhání ledvin vyžadujícího náhradu funkce ledvin.
Analýza dat ze studie MAINTAIN ukázala, že pacienti, kteří dosáhnou do 1 roku od zahájení léčby proteinurie < 0,7 g/g kreatininu, mají velmi dobrou dlouhodobou prognózu. Těchto hodnot však podle různých studií dosahuje jen 30 až maximálně 50 % pacientů léčených standardní terapií (kombinací nízkodávkovaného cyklofosfamidu nebo mykofenolátu s kortikosteroidy). Nové léky (belimumab, voklosporin, obinutuzumab) přidané ke standardní léčbě ovšem významně (o 50–90 %) zvyšují šanci dosáhnout těchto cílových hodnot.
Nefrologická doporučení KDIGO z roku 2024 se opírají o recentně publikované studie s belimumabem (monoklonální protilátkou proti růstovému faktoru B lymfocytů BLyS/BAFF – studie BLISS-LN) a voklosporinem (studie AURORA). Doporučení EULAR zahrnují i výsledky studie s obinutuzumabem (protilátkou proti antigenu CD20 na B lymfocytech navozující jejich depleci – studie REGENCY) a doporučují 3 možnosti kombinační léčby: belimumab s nízkodávkovaným cyklofosfamidem (dle studie EURO-LUPUS) či mykofenolátem, voklosporin s mykofenolátem nebo obinutuzumab s mykofenolátem.
Vzhledem k tomu, že kombinační terapie je ve srovnání se standardem výrazně dražší, měla by být zvažována zejména u pacientů ve vysokém riziku progrese onemocnění a/nebo s nedostatečnou odpovědí na standardní léčbu.
U lupusové nefritidy jsou milníky úspěšnosti terapie definovány přísným poklesem proteinurie. Je v reálných podmínkách českých center možné těchto cílů dosáhnout bez časného přidání biologické léčby ke standardu péče?
Dle doporučení EULAR z roku 2025 by léčení pacienti s LN měli dosáhnout poklesu proteinurie alespoň o 25 % do 3 měsíců, alespoň o 50 % do 6 měsíců a cílové hodnoty 0,7 g/g kreatininu do 1 roku.
Standardní terapií lze těchto cílů dosáhnout jen u malé části z nich. Znamená to, že pokud není pacient léčen kombinační terapií od začátku, měl by na ni být převeden v případě nedostatečné odpovědi na standardní léčba. U části nemocných s vysokým rizikem progrese choroby (jedinci s nefrotickou proteinurií a/nebo sníženou renální funkcí) by měla být tato terapie zvážena již od začátku, tedy bez čekání na adekvátní léčebnou odpověď.
Jak zásadní je nasadit moderní terapii v momentě, kdy je index aktivity v biopsii vysoký, aby se zabránilo nárůstu indexu chronicity a definitivní ztrátě nefronů?
Kombinační léčba je indikována jen u pacientů s proliferativní či membranózní lupusovou nefritidou, případně jejich kombinací (histologické třídy III–V). Vysoká aktivita v renální biopsii s sebou pochopitelně nese výrazné riziko vývoje chronických ireverzibilních změn a budoucí progrese do chronického selhání ledvin. S účinnou (nejlépe kombinační) terapií by se proto nemělo příliš otálet.
Nefrolog u pacientů se SLE neřeší jen ledviny, ale také vysoké kardiovaskulární (KV) riziko. Vnímáte moderní cílenou léčbu i jako nástroj k redukci těchto systémových rizik?
Kardiovaskulární riziko se vztahuje k samotné diagnóze SLE a dále jej zvyšuje například přítomnost antifosfolipidových protilátek (APLA). Postižení ledvin, zejména pokud je provázeno výraznou proteinurií nebo sníženou renální funkcí, KV prognózu výrazně zhoršuje. Pokud se tedy efektivní léčbou podaří navodit remisi nefrotického syndromu a stabilizovat, nebo dokonce zlepšit renální funkce, dochází také ke snížení KV rizika.
Nové protokoly apelují na velmi rychlé snižování dávek kortikosteroidů. Je to u pacientů s těžkým postižením ledvin proveditelné bez silné podpory kortikoidy šetřicí léčby, jakou nabízejí biologika?
Výrazného snížení dávek kortikosteroidů je u nemocných léčených standardní terapií obtížné dosáhnout. Kombinační léčba (belimumab, voklosporin i obinutuzumab) naproti tomu umožňuje kumulativní dávku kortikosteroidů významně snížit.
Jakou roli hraje v éře moderních léků rebiopsie? Pomáhá vám při rozhodování, zda u pacienta v remisi bezpečně vysadit imunosupresi?
Lupusová nefritida patřila vždy mezi nejčastější indikace k rebiopsii, ke které byli obvykle indikovaní pacienti se suspektním relapsem onemocnění. V jedné klinické studii byla rebiopsie prováděna u účastníků v remisi před eventuálním vysazením udržovací léčby. S rozšiřujícími se možnostmi terapie by mohla být rebiopsie indikována u nemocných s nedostatečným poklesem proteinurie na stávající léčbě, u nichž je zvažován přechod na jinou modalitu. Přínos lze do budoucna dále zvýšit využitím transkriptomiky nebo aplikací umělé inteligence při hodnocení renální biopsie. Nadále však zůstává invazivní intervencí s rizikem komplikací, a proto lze spíše očekávat větší využití validovaných neinvazivních biomarkerů aktivity (například poměru sCD163/kreatinin v moči).
Léčba LN je během na dlouhou trať. Jak zvládáte management dlouhodobé adherence u pacientů, kteří jsou v klinické remisi, ale stále potřebují intenzivní terapii?
SLE je systémové onemocnění a pacienti v renální remisi mohou mít extrarenální příznaky, což může paradoxně jejich adherenci ke klinickým kontrolám a léčbě zlepšovat. Celkově máme s adherencí našich pacientů se SLE poměrně dobré zkušenosti; málo adherentní jsou naštěstí jen jednotlivci.
České odborné společnosti volají po oficiálním společném stanovisku k nenaplněným potřebám v léčbě SLE/LN. Co by mělo být jeho hlavním poselstvím – i směrem k plátcům péče?
Česká nefrologická společnost a Česká revmatologická společnost ČLS JEP by měly připravit společné stanovisko, které by tuzemské odborné veřejnosti tlumočilo recentní doporučení KDIGO a EULAR. Hlavním poselstvím by mělo být, že si mladé ženy s aktivní lupusovou nefritidou (podobně jako mladé pacientky s roztroušenou sklerózou) zaslouží intenzivní kombinační terapii. Měli bychom prosadit postupné navyšování podílu nemocných léčených trojkombinací, abychom snížili riziko vývoje chronického selhání ledvin. Časná kombinační terapie má potenciál nejen zlepšit prognózu pacientek (jak ve smyslu dožití, tak dožití bez selhání ledvin); u nemocných s vysokým rizikem vývoje selhání ledvin vyžadujícího nákladnou léčbu dialýzou nebo transplantací je navíc kromě zlepšení kvality života také nákladově efektivní.
MUDr. Andrea Skálová
redakce proLékaře.cz
