Prof. Jiří Masopust: Deprese u epilepsie je častá, ale podceňovaná

Co víme o vzájemném vztahu deprese a epilepsie?

Tento vztah je oboustranný. Nemocní s epilepsií mají 4–5× vyšší riziko vzniku deprese a také sebevraždy. Oboustrannost je způsobena společnými patofyziologickými mechanismy v centrální nervové soustavě. Nejčastěji se deprese objevuje u temporální epilepsie v důsledku poruchy limbického systému. Morfologické nálezy, které by blíže vysvětlily vztah mezi strukturální poruchou (epileptickým ložiskem) a vznikem deprese, jsou zatím většinou nejednoznačné. Deprese se nejčastěji vyskytuje interiktálně, tedy nezávisle na záchvatu. Nejde o „pouhou“ psychogenní reakci na epileptické onemocnění a často má dlouhodobý, chronifikovaný průběh.

Jak se depresivní porucha u pacientů s epilepsií projevuje? Jsou její symptomy často atypické?

Depresivní příznaky u pacientů s epilepsií mají skutečně odlišný projev. Často probíhají subsyndromálně, připomínají dysthymii a symptomy obecně nemusejí být jasně vyjádřeny. Jsou přítomné dlouhodobě, ale v čase nestálé, mohou nastávat přechodná období zlepšení. Objevují se pocity prázdnoty, anergie, anhedonie, atypické bolesti, mrzutost či nespavost bez typického brzkého ranního buzení. Deprese u epilepsie je proto často poddiagnostikovaná nebo posuzována jako porucha osobnosti.

Jakým způsobem ovlivňuje epilepsii spánek a jaký je jeho vztah k užívání hypnotik a benzodiazepinů?

Interakce mezi epilepsií a spánkem je komplexní. Rytmus spánku a bdění má vliv na výskyt epileptických záchvatů, záchvaty naopak spánek narušují. Spánek mohou negativně ovlivnit i některá antiepileptika, zatímco jiná, například pregabalin a gabapentin, jej mohou zlepšit.

Epileptické záchvaty se objevují jak v bdělém stavu, tak ve spánku. Noční záchvaty, které fragmentují spánek, pak vedou k denní ospalosti, jež aktivuje další paroxysmy. Spánková deprivace se v praxi používá k průkazu epileptické aktivity. Jedním z důležitých doporučení při léčbě epilepsie je správná spánková hygiena, zejména co se týká délky a pravidelnosti usínání a buzení. Benzodiazepiny narušují spánkovou architekturu, mohou zhoršovat kognitivní funkce a způsobovat denní spavost.

Může deprese ovlivnit podobu epileptických záchvatů?

Je prokázáno, že deprese negativně ovlivňuje jejich četnost a průběh. Depresivní pacient má nižší motivaci k léčbě, je častěji neadherentní a má sklon k abúzu alkoholu. Navíc je přítomnost deprese spojena s vyšším rizikem farmakorezistence a snížením tolerance antiepileptik.

Které protizáchvatové léky mají antidepresivní a které spíše depresogenní účinek?

Určitý antidepresivní efekt mají lamotrigin nebo gabapentin. Depresogenně mohou působit fenobarbital, primidon, topiramát, tiagabin, vigabatrin či levetiracetam.

Co se doporučuje v léčbě deprese u pacientů s epilepsií, aby nedošlo ke zhoršení záchvatů?

Dodržování režimových opatření stanovených pro epilepsii, řádná léčba deprese včetně poruch spánku a vyhýbání se takovým antidepresivům, ale i jiným psychofarmakům (například augmentace antidepresivní léčby některými antipsychotiky), jež snižují záchvatový práh.

Která antidepresiva jsou u epilepsie vhodná a která naopak zvyšují riziko záchvatů nebo jsou přímo kontraindikovaná?

Za vhodná se považují antidepresiva ze skupiny selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), zejména citalopram, escitalopram a sertralin, dále inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI), mirtazapin, trazodon, vortioxetin a agomelatin. Naopak riziko záchvatů zvyšuje většina tricyklických antidepresiv (TCA), stejně jako maprotilin a bupropion.

Jaké postavení zde má konkrétně trazodon?

Trazodon patří mezi antidepresiva, u kterých není prokázáno zvýšené riziko vzniku epileptických paroxysmů. Vedle efektu na depresi je přidanou hodnotou jeho anxiolytický a hypnotický účinek. Dle dostupných dat působí pozitivně na většinu sledovaných parametrů spánkové architektury.

Co patří k nejčastějším interakcím mezi antiepileptiky a antidepresivy?

Antidepresiva inhibující izoenzymy v rámci systému cytochromu P450 (jako fluoxetin, fluvoxamin a paroxetin) zvyšují plazmatické koncentrace některých antiepileptik (karbamazepin, fenytoin). Některá antikonvulziva (fenytoin, karbamazepin, fenobarbital, primidon) jsou naopak potentními enzymatickými induktory a mohou snižovat hladiny řady psychofarmak. Proto je vhodné provádět stanovení plazmatických koncentrací podávaných léčiv.

Jak může neurolog lépe rozpoznat depresi u pacientů s epilepsií?

V první řadě by měl myslet na možnost výskytu deprese, jejíž prevalence je u těchto nemocných vysoká. Zajímat se o pacienta, jeho život, jak se cítí, co prožívá. Znát příznaky deprese, jež jsou u epileptiků často specifické a odlišné. V případě nejistoty je na místě konzultace s psychiatrem.

A jak zlepšit spolupráci epileptologů a psychiatrů?

Určitě vzájemně komunikovat a vzdělávat se. Mám optimistický pocit, že oba obory se k sobě opět přibližují a neuropsychiatrie je atraktivní i pro mladé lékaře.

MUDr. Andrea Skálová
redakce proLékaře.cz