Jak souvisí časné zahájení biologické léčby SLE/LN s prevencí nevratného poškození?

Časná intervence v kontextu léčby k cíli

Podle principu léčby k cíli (T2T – treat-to-target) je třeba aktivitu SLE pravidelně monitorovat a hodnotit, zda se podařilo dosáhnout kontroly onemocnění, tedy ideálně remise či nízké aktivity nemoci (LDA –⁠ low disease activity). S ohledem na (ne)dosažení cíle se pak terapie adekvátně upravuje –⁠ buď eskaluje, nebo se naopak postupně snižují dávky glukokortikoidů (GK) a případně imunosupresiv (viz obr. 1).^{1, 2}

Obr. 1  Strategie léčby k cíli u SLE²

Zavedení strategie léčby k cíli by mělo vést ke snížení rizika nevratného orgánového poškození, které je zpočátku způsobeno hlavně probíhajícími zánětlivými procesy. S progresí onemocnění a dlouhodobou léčbou SLE však posléze narůstá poškození dané samotnou terapií, zejména vyššími dávkami GK či imunosupresiv.

Poškození související s terapií GK začíná být patrné již velmi časně −⁠ asi po 6 měsících léčby^{3, 4} −⁠ a kumulativní expozice GK koreluje s narůstajícím poškozením orgánů hodnoceným pomocí indexu SDI (Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of Rheumatology Damage Index).⁵ Postupně se zvětšuje i poškození související s komorbiditami. Včasná léčba k cíli má potenciál snižovat frekvenci a závažnost vzplanutí choroby, a tím i výsledné poškození (viz obr. 2).⁶

Obr. 2  Průběh onemocnění SLE a potenciální účinek strategie léčby k cíli⁶

Nejde jen o ledviny

Až u 40 % pacientů se SLE se v průběhu života objeví lupusová nefritida (LN), přičemž u 90 % z nich k tomu dochází do 5 let od diagnózy SLE.⁷ Právě tito pacienti jsou ohroženi chronickým onemocněním ledvin (CKD).

Kardiovaskulární (KV), renální a metabolická onemocnění (CRM) se často vyskytují společně a jsou vzájemně propojená.⁸ Mezi rizikové faktory CRM patří nejen obezita, glukózová intolerance, diabetes mellitus 2. typu, arteriální hypertenze, CKD a hypertriglyceridémie, ale i zánětlivé choroby,⁹ k nimž se SLE bezesporu řadí.

Snížená funkce ledvin a KV riziko

Metaanalýza individuálních dat více než 600 tisíc osob z 24 kohort (běžná populace, diabetici, pacienti s CKD) zahrnutých do programu Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium ukázala, že riziko úmrtí z KV příčin se významně zvyšuje při poklesu odhadované rychlosti glomerulární filtrace (eGFR) pod 75 ml/min/1,73 m² a také při zvýšení albuminurie nad 10 mg/g.¹⁰

Pro snížení KV rizika nemocných se SLE je proto klíčové časně zaléčit případná vzplanutí LN a bránit přetrvávající albuminurii.³

Role biologické léčby

Léčba inhibitorem solubilního aktivačního proteinu lidských B lymfocytů (BLyS) belimumabem¹¹ má GK šetřicí efekt.¹² Oproti standardní imunosupresi snižuje riziko vzplanutí LN o 55 %¹³ a riziko renální příhody nebo úmrtí o 49 %.^{13, 11}

Terapie belimumabem zachovává funkci ledvin (pozorovaná redukce rizika 40% poklesu eGFR o 65 %)¹³ a snižuje riziko progrese orgánového poškození o 61 %.¹⁴ Data z dlouhodobého sledování pacientů v klinických studiích i reálné praxi ukazují kontinuální snižování aktivity SLE, redukci rizika exacerbací a snížení spotřeby kortikoterapie.^{15, 16}

Klíčová je nejen včasná, ale i dostatečně dlouhá léčba

MUDr. Jančová ve své přednášce zdůraznila důležitost dlouhodobé terapie LN pro prevenci nevratné ztráty nefronů spojené s každým vzplanutím onemocnění. Podle aktuálních doporučení by léčba měla pokračovat nejméně 3 roky od uvedení do remise,¹⁷ přičemž dosažení remise může trvat i rok.

Pacientům, kteří často tlačí na vysazení terapie, je proto třeba trpělivě od počátku vysvětlovat, že léčba je dlouhodobá a byla nasazena časně právě proto, aby se předešlo nevratnému poškození ledvin. Včasné použití cílené terapie je spojeno s vyšší odezvou a nižší zátěží GK.³

(este)

Zdroje:
1. Fanouriakis A., Kostopoulou M., Andersen J. et al. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus: 2023 update. Ann Rheum Dis 2024; 83 (1): 15–29, doi: 10.1136/ard-2023-224762. 
2. Gatto M., Zen M., Iaccarino L., Doria A. New therapeutic strategies in systemic lupus erythematosus management. Nat Rev Rheumatol 2019; 15 (1): 30–48, doi: 10.1038/s41584-018-0133-2.
3. Jančová E. Co znamená „časné“ při zahájení biologické léčby SLE/LN? 2. setkání center biologické léčby pro SLE a LN, Praha, 14. 11. 2025.
4. Piga M., Bortoluzzi A., Doria A. et al. Risk factors of damage in early diagnosed systemic lupus erythematosus: results of the Italian multicentre Early Lupus Project inception cohort. Rheumatology 2020; 59 (9): 2272–2281, doi: 10.1093/rheumatology/kez584.
5. Sheane B. J., Gladman D. D., Su J., Urowitz M. B. Disease outcomes in glucocorticosteroid-naive patients with systemic lupus erythematosus. Arthritis Care Res (Hoboken) 2017; 69 (2): 252–256, doi: 10.1002/acr.22938.
6. Fanouriakis A., Tziolos N., Bertsias G., Boumpas D. T. Update οn the diagnosis and management of systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis 2021; 80 (1): 14–25, doi: 10.1136/annrheumdis-2020-218272.
7. Hanly J. G., O'Keeffe A. G., Su L. et al. The frequency and outcome of lupus nephritis: results from an international inception cohort study. Rheumatology 2016; 55 (2): 252–262, doi: 10.1093/rheumatology/kev311.
8. Mutruc V., Bologa C., Șorodoc V. et al. Cardiovascular‑kidney‑metabolic syndrome: a new paradigm in clinical medicine or going back to basics? J Clin Med 2025; 14 (8): 2833, doi: 10.3390/jcm14082833.
9. Ndumele C. E., Rangaswami J., Chow S. L. et al. Cardiovascular-kidney-metabolic health: a presidential advisory from the American Heart Association. Circulation 2023; 148 (20): 1606–1635, doi: 10.1161/CIR.0000000000001184.
10. Matsushita K., Coresh J., Sang Y. et al. Estimated glomerular filtration rate and albuminuria for prediction of cardiovascular outcomes: a collaborative meta-analysis of individual participant data. Lancet Diabetes Endocrinol 2015; 3 (7): 514–525, doi: 10.1016/S2213-8587(15)00040-6.
11. SPC Benlysta. Dostupné na: www.ema.europa.eu/cs/documents/product-information/benlysta-epar-product-information_cs.pdf
12. Gatto M., Saccon F., Zen M. et al. Early disease and low baseline damage as predictors of response to belimumab in patients with systemic lupus erythematosus in a real-life setting. Arthritis Rheumatol 2020; 72 (8): 1314–1324, doi: 10.1002/art.41253.
13. Rovin B. H., Furie R., Teng Y. K. O. et al. A secondary analysis of the Belimumab International Study in Lupus Nephritis trial examined effects of belimumab on kidney outcomes and preservation of kidney function in patients with lupus nephritis. Kidney Int 2022; 101 (2): 403–413, doi: 10.1016/j.kint.2021.08.027.
14. Urowitz M. B., Ohsfeldt R. L., Wielage R. C. et al. Organ damage in patients treated with belimumab versus standard of care: a propensity score-matched comparative analysis. Ann Rheum Dis 2019; 78 (3): 372–379, doi: 10.1136/annrheumdis-2018-214043.
15. Huang S. P., Snedecor S. J., Nanji S. et al. Real-world effectiveness of belimumab in systemic lupus erythematosus: a systematic literature review. Rheumatol Ther 2022; 9 (4): 975–991, doi: 10.1007/s40744-022-00454-9.
16. Costenbader K., Abe Y., Arnaud L. et al. Reduction in glucocorticoid use in patients with systemic lupus erythematosus treated with belimumab: a large pooled analysis of 5 placebo-controlled studies. Arthritis Rheumatol 2021; 73 (suppl. 9). Dostupné na: https://acrabstracts.org/abstract/reduction-in-glucocorticoid-use-in-patients-with-systemic-lupus-erythematosus-treated-with-belimumab-a-large-pooled-analysis-of-5-placebo-controlled-studies/
17. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Lupus Nephritis Work Group. KDIGO 2024 clinical practice guideline for the management of lupus nephritis. Kidney Int 2024; 105 (1S): S1–S69, doi: 10.1016/j.kint.2023.09.002.