Biologická léčba LN –⁠ aktuální guidelines, posuny a pokroky

Klíčové je časné řešení

LN je častou a závažnou komplikací systémového lupus erythematodes (SLE). Během života postihuje až 40 % pacientů se SLE,¹ přičemž v 90 % případů se objeví během 5 let od diagnózy SLE.² Pro prevenci progrese do konečného stadia selhání ledvin (ESRD) je zásadní co nejčasnější postup −⁠ odeslání do péče nefrologa, stanovení diagnózy a nasazení léčby.³

Zhodnocení postižení ledvin

Aby bylo vůbec možno rozvíjející se LN včas zachytit, je třeba u pacientů se SLE pravidelně kontrolovat močový nález. V případě vzestupu hladiny sérového kreatininu, snížení hodnot odhadované glomerulární filtrace (eGFR) nebo konzistentní přítomnosti proteinurie (na úrovni přibližně > 0,5 g/den, případně s abnormitami močového sedimentu) je doporučeno zvážit renální biopsii.⁴ Ta by měla být provedena u všech pacientů se suspektní LN, aby bylo možné zvolit optimální léčebný postup. Klinické ani laboratorní projevy totiž nemusejí korelovat s tíží bioptického nálezu.⁵

Dle patologického nálezu rozdělujeme LN do 6 tříd, přičemž nejčastěji se vyskytuje proliferativní LN, ať už fokální (třída III, asi pětina případů LN) nebo difuzní (třída IV, přibližně 40 % pacientů), při níž je postižena více než polovina glomerulů. Membranózní LN třídy V, charakteristická granulárními subepitelovými depozity, se vyskytuje asi u 15 % nemocných.⁶

V bioptátech se vyhodnocuje i tzv. index aktivity a chronicity, který pomáhá určit prognózu pacienta a stanovit další terapeutický postup.⁴

Kdy provádět rebiopsii?

Při indikaci rebiopsie je vždy třeba zvážit poměr přínosů a rizik.⁵ Vzhledem k absenci spolehlivých biomarkerů však má rebiopsie svůj nezastupitelný význam⁷ a zdá se, že četnost indikací tohoto vyšetření narůstá.⁵

Rebiopsii je vhodné zvážit u pacientů s refrakterním onemocněním, kteří nedosahují klinické odpovědi na léčbu, dále při perzistující proteinurii po > 1 roce od diagnózy a také při klesajícím eGFR. Pomoci může rovněž při rozhodování o bezpečném vysazení imunosupresivní terapie u pacientů v dlouholeté remisi.⁵

Léčba LN podle aktuálních guidelines

V posledních 2 letech byla publikována aktualizovaná doporučení 3 významných odborných společností –⁠ globální neziskové organizace Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO),⁴ Evropské aliance revmatologických asociací (EULAR)⁸ a Americké společnosti pro revmatologii (ACR).⁹

KDIGO 2024

Doporučení KDIGO se jeví jako nejkonzervativnější (viz tab.). V udržovací léčbě po snížení dávky glukokortikoidů doporučují jako terapii 1. volby analoga mykofenolové kyseliny (MPAA). Pokud byla léčba aktivní LN zahájena triple terapií (tedy glukokortikoidy, imunosupresivem a belimumabem nebo inhibitorem kalcineurinu /CNI/), mohou v ní pacienti pokračovat. Celková délka léčby LN by měla být minimálně 36 měsíců.

Doporučení zdůrazňují důležitost komplexní péče o pacienty s LN. Pozornost je třeba věnovat mimo jiné snižování kardiovaskulárního rizika, nefroprotekci, snížení rizika infekcí a péči o zdraví kostí.

ACR 2024

Guidelines ACR 2024 preferují zahájit léčbu LN −⁠ bez ohledu na její třídu −⁠ trojitou terapií. Udržovací léčba pacientů, kteří dosáhli udržitelné kompletní odpovědi, by měla trvat nejméně 3–5 let.⁹

EULAR 2025

Dle doporučení EULAR 2025 je cílem terapie LN zabránit chronickému onemocnění ledvin (CKD) a vzplanutím LN. Tomu odpovídají stanovené milníky úspěšnosti léčby, podle nichž by se v průběhu jejích prvních 3 měsíců měla proteinurie snížit o 25 %, do 6 měsíců o polovinu a do 1 roku od zahájení terapie by měla poklesnout na úroveň < 0,7 g/den.⁸

Guidelines kladou důraz na časné zahájení kombinované léčby. V případě těžké LN je doporučeno zvážit vysokou dávku i.v. cyklofosfamidu s pulzy methylprednisolonu. U refrakterního onemocnění je navíc možné přidat terapeutickou modalitu vedoucí k depleci B buněk a při těžké proteinurii nasadit CNI.⁸

Je také třeba zvážit optimální podpůrnou neimunitní léčbu s ohledem na celkový stav konkrétního pacienta a jeho komorbidity. Zmíněna jsou nefroprotektiva, kontrola hypertenze, nízký příjem sodíku, řešení dyslipidémie, vakcinace a péče o zdraví kostí.⁸

Tab.  Srovnání aktuálních doporučení v léčbě LN^{4–5, 8–9}

Od doporučení k praxi

V rámci závěrečné plenární diskuse účastníci probírali, v jakých případech je již vhodné nasadit triple terapii a kdy ještě postačuje dvojitá imunosuprese. Autorka sdělení uvedla, že v ideálním světě by všichni pacienti měli mít k dispozici trojkombinaci, ale s přihlédnutím k finančním aspektům se často začíná dvojkombinací. V tom případě je třeba časně zhodnotit úspěšnost léčby a nečekat, až pacient prožije několik měsíců s vysokou proteinurií. Pokud duální terapie nemá dostatečnou účinnost, pacient by měl být převeden na trojkombinaci.⁵

Diskutována byla rovněž prahová hodnota proteinurie pro indikaci biopsie. Za optimální se dle doporučení považuje 0,5 g/den,⁴ ovšem v případě klinického podezření na aktivitu LN je biopsii možno provést i při nižší hladině. Dle zkušeností přednášející byla v minulosti prahová hodnota pro odeslání pacienta k biopsii v praxi vyšší (cca 0,7–1 g/den), v současné době se však preferuje časnější vyšetření už při nižších hodnotách. Tíže LN totiž nemusí korelovat s klinickými projevy a docentka Hrušková běžně vídá pacienty s velmi těžkým bioptickým nálezem, jejichž močový nález je poměrně chudý, ale i naopak.⁵

Sdíleny byly také zkušenosti s rebiopsií z důvodu posouzení účinnosti léčby. Na pracovišti přednášející se rebiopsie provádí obvykle kvůli rozlišení obrazu reziduální proteinurie dané strukturálním poškozením ledvin od aktivní LN. Vyšetření je nápomocné zejména v případě pochyb o účinnosti léčby nebo při rozhodování o další terapii. Dle zkušeností autorky sdělení se v posledních letech rebioptuje častěji než v minulosti.⁵

Shrnutí a závěr

Prognóza pacientů s LN se v posledních letech výrazně zlepšila, ale značná část nemocných i dnes dospěje k ESRD. Pro diagnostiku a rozhodnutí o léčbě je klíčová renální biopsie, jež by měla být provedena u všech pacientů se suspektní LN, protože klinické ani laboratorní projevy nemusejí korelovat s tíží bioptického nálezu.⁵

Aktuální doporučení odborných společností preferují kombinovanou léčbu glukokortikoidy, imunosupresivy a biologiky či inhibitory kalcineurinu. Dosažení remise může trvat až rok a následná udržovací léčba by měla být dlouhodobá (3–5 let). Rozhodnutí o vysazení či změně terapie může usnadnit rebiopsie.⁵

(este)

Zdroje:
1. Hanly J. G., O'Keeffe A. G., Su L. et al. The frequency and outcome of lupus nephritis: results from an international inception cohort study. Rheumatology 2016; 55 (2): 252–262, doi: 10.1093/rheumatology/kev311.
2. Mahajan A., Amelio J., Gairy K. et al. Systemic lupus erythematosus, lupus nephritis and end-stage renal disease: a pragmatic review mapping disease severity and progression. Lupus 2020; 29 (9): 1011–1020, doi: 10.1177/0961203320932219.
3. Anders H. J., Saxena R., Zhao M. H. et al. Lupus nephritis. Nat Rev Dis Primers 2020; 6 (1): 7, doi: 10.1038/s41572-019-0141-9.
4. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Lupus Nephritis Work Group. KDIGO 2024 clinical practice guideline for the management of lupus nephritis. Kidney Int 2024; 105 (1S): S1–S69, doi: 10.1016/j.kint.2023.09.002.
5. Hrušková Z. Biologická léčba LN v aktuálních doporučeních –⁠ posun v roce 2025. 2. setkání center biologické léčby pro SLE a LN, Praha, 14. 11. 2025.
6. Weening J. J., D'Agati V. D., Schwartz M. M. et al. The classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited. Kidney Int 2004; 65 (2): 521–530, doi: 10.1111/j.1523-1755.2004.00443.x.
7. Parodis I., Cetrez N., Palazzo L. et al. Lupus nephritis trials network (LNTN) repeat kidney biopsy-based definitions of treatment response: a systematic literature review-based proposal. Autoimmun Rev 2025; 24 (7): 103810, doi: 10.1016/j.autrev.2025.103810.
8. Fanouriakis A., Kostopoulou M., Anders H. J. et al. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus with kidney involvement: 2025 update. Ann Rheum Dis 2025 Oct 16: S0003-4967(25)04412-7, doi: 10.1016/j.ard.2025.09.007 [Epub ahead of print].
9. Sammaritano L. R., Askanase A., Bermas B. L. et al. 2024 American College of Rheumatology (ACR) guideline for the screening, treatment, and management of lupus nephritis. Arthritis Rheumatol 2025; 77 (9): 1115–1135, doi: 10.1002/art.43212.