Atopická dermatitida je časté chronické kožní onemocnění celosvětově postihující 10–20 % dětí, z nichž přibližně jedna třetina má středně těžkou až těžkou formu. Na patogenezi onemocnění se podílí řada různých faktorů, včetně poruchy kožní bariéry, sníženého množství antimikrobiálních peptidů, vrozené imunologické dysbalance (zvýšený počet TH2 lymfocytů) a genetické výbavy.
Hlavním příznakem je svědění, které může vést k častému škrábání, bolesti kůže, podrážděnosti, nepozornosti, narušení spánku a v neposlední řadě ke vzniku kožních infekcí. Poruchy spánku se objevují u 60 % dětí s AD a při její exacerbaci až u 83 %. Navíc se netýkají pouze pacientů s AD, ale také jejich rodinných příslušníků. Onemocnění negativně ovlivňuje kvalitu života, ať už se jedná o fyzické, psychické nebo i sociální aspekty.
8letá pacientka (ročník 2014) s těžkou formou atopické dermatitidy je v péči naší kliniky od května 2015.
Rodinná anamnéza je pozitivní, v rodině se vyskytují alergická onemocnění. Otec se léčí s asthma bronchiale, matka má mírnou formu AD a polinózu. Pacientka má 2 sestry (*2009, *2017), u nichž je rovněž zaznamenán výskyt atopické dermatitidy.
Osobní anamnéza: Jedná se o dítě z druhé fyziologické gravidity, porod proběhl v termínu, v pozici záhlavím. Poporodní adaptace byla dobrá. Je řádně očkována dle očkovacího kalendáře, nadstandardně vakcínou proti pneumokokům. Prodělala běžná dětská onemocnění. První kožní projevy atopické dermatitidy se u ní objevily v kojeneckém věku, kdy bylo diagnostikováno rovněž asthma bronchiale. Ve 2 letech byla léčena pro pyelonefritidu pravé ledviny a cystitidu. Dosud neprodělala žádnou operaci. Je dlouhodobě dispenzarizována v dermatologické a alergologické ambulanci.
Sociální anamnéza: Žije s rodiči a sourozenci v bytě. V domácnosti nechovají žádná potenciálně alergenní zvířata. Chodí do 2. třídy základní školy.
Alergologická anamnéza: Alergologickým vyšetřením byla potvrzena významná senzibilizace na roztoče, srst kočky a psa, burské ořechy, vaječný bílek, lískový ořech, jablko a alergie na kešu ořechy a pistácie. Lékové alergie se nevyskytly.
Léková anamnéza: V chronické medikaci jsou při potížích s atopickou dermatitidou nebo alergií nasazena antihistaminika – ketotifen a bisulepin; v období zhoršeného dýchání inhalátor – salbutamol.
Pacientka trpí atopickou dermatitidou a asthma bronchiale od kojeneckého věku. Pro exacerbace AD komplikované bakteriálními infekcemi byla opakovaně hospitalizována na naší klinice (celkově 8x).
Měla zavedenou lokální kortikosteroidní terapii v proaktivním režimu, promazávání emoliencii, olejové koupele, absolvovala fototerapii (paravan UVB 311 nm, 20 sezení). Odpověď na zavedenou terapii byla vždy pouze s přechodným efektem.
Obr. 1–3 Snímky pacientky před zahájením biologické léčby (březen 2022)
Vzhledem k těžké formě AD a splnění indikačních podmínek pro dětské pacienty od 6 let (indikovaná maximalizovaná lokální terapie a dostupná fototerapie nebo balneoterapie nevedly ke kontrole onemocnění) byla v březnu 2022 zahájena biologická léčba dupilumabem v doporučeném dávkování. Jedná se o rekombinantní lidskou monoklonální protilátku třídy IgG4 inhibující signální dráhu zprostředkovanou interleukiny IL-4 a IL-13.
V době zahájení biologické léčby měla pacientka na integumentu generalizovaně živě růžové a červené makuly, papuly až plaky s deskvamací (nejvýrazněji na předloktích, trupu, stehnech, v kubitálních a popliteálních jamkách), byly přítomné exkoriace, v predilekcích lichenifikace, na akrálních částech prstů jemná deskvamace, facies atopica. Skóre EASI (Eczema Area and Severity Index) při zahájení terapie dosahovalo hodnoty 40.
Průběh aplikace první injekce byl u naší pacientky i přes předchozí vysvětlení a přípravu dramatičtější (neobešla se bez slz) vzhledem k přítomnému strachu a napětí. Kožní nález se výrazně zlepšil již po první dávce dupilumabu. Další injekční aplikace nyní pacientka zvládá velmi dobře, již si v rámci možností zvykla.
Léčivo dobře toleruje, bez výskytu nežádoucích účinků. Rodiče preferují injekční aplikace na našem pracovišti. Skóre EASI kleslo po 16 týdnech na 3, po 24 týdnech na 2 a nyní na této hodnotě dlouhodobě přetrvává. V kubitálních a popliteálních jamkách jsou přítomné pouze růžové makuly, ojediněle exkoriace a lichenifikace. Současně došlo také ke zmírnění astmatických obtíží. Pacientka i rodiče jsou s léčbou velmi spokojeni a uvádějí výrazné zlepšení kvality života.
Obr. 4–6 Snímky pacientky po zahájení biologické léčby (srpen 2022)
Prevalence atopické dermatitidy se za posledních 30 let zvýšila. Onemocnění často začíná v časném věku – přibližně u 45 % pacientů během prvních 6 měsíců života, u 60 % během prvního roku a u 85 % před 5. rokem. Přibližně 70 % těchto dětí dosáhne spontánní remise před obdobím adolescence.
Atopická dermatitida má na děti psychosociální dopad projevující se například problémy s chováním, nepřizpůsobením se, sourozeneckou rivalitou, abnormálním psychickým vývojem nebo nedostatkem sociálních dovedností, což vede k vyhýbání se škole či venkovním pohybovým aktivitám.
Dupilumab otevřel pediatrickým pacientům s těžkou formou AD novou možnost zlepšení kvality života. Jde o bezpečnou a dlouhodobě účinnou modalitu terapie AD u dětí od 6 let, což potvrzují i publikovaná data z klinických studií.
MUDr. Michaela Nováková
Dermatovenerologická klinika 2. LF UK a FN Bulovka, Praha
Foto: archiv kliniky
Literatura:
1. Gilaberte Y., Pérez-Gilaberte J. B., Poblador-Plou B. et al. prevalence and comorbidity of atopic dermatitis in children: a large-scale population study based on real-world data. J Clin Med 2020; 9 (6): 1632, doi: 10.3390/jcm9061632.
2. Kapur S., Watson W., Carr S. Atopic dermatitis. Allergy Asthma Clin Immunol 2018; 14 (Suppl. 2): 52, doi: 10.1186/s13223-018-0281-6.
3. Na C. H., Chung J., Simpson E. L. Quality of life and disease impact of atopic dermatitis and psoriasis on children and their families. Children (Basel) 2019; 6 (12): 133, doi: 10.3390/children6120133.
4. Cork M. J., Thaçi D., Eichenfield L. F. et al. Dupilumab provides favourable long-term safety and efficacy in children aged ≥ 6 to < 12 years with uncontrolled severe atopic dermatitis: results from an open-label phase IIa study and subsequent phase III open-label extension study. Br J Dermatol 2021; 184 (5): 857–870, doi: 10.1111/bjd.19460.
5. FDA approves Dupixent (dupilumab) as first biologic medicine for children aged 6 months to 5 years with moderate-to-severe atopic dermatitis. Sanofi, 2022 Jun 7. Dostupné na: www.sanofi.com/en/media-room/press-releases/2022/2022-06-07-20-45-00-2458243
