Intersticiální plicní procesy (IPP) tvoří heterogenní skupinu onemocnění, na jejichž etiopatogenezi se různou měrou podílejí faktory zevního prostředí a genetická predispozice pacienta. Průběh IPP se může i v rámci jedné nozologické jednotky lišit – u nemocných se stejnou diagnózou se někdy můžeme setkat s dominantně zánětlivým obrazem, u jiného pacienta zase s fibrotickými změnami (například exogenní alergická alveolitida). Literatura udává, že cca u 40 % nemocných s jiným IPP, než je idiopatická plicní fibróza (IPF), dochází v čase k postupné progresi fibrotických změn.
Progresivní fibrotizující fenotyp s sebou nese mimo jiné zvýšené riziko rozvoje akutní exacerbace a vyšší mortalitu, v některých případech srovnatelné s antifibrotiky neléčenou IPF. Zhoršuje kvalitu života svého nositele a zvyšuje náklady na zdravotní péči. Nemocní s progredujícím fibrotizujícím IPP jsou častěji kandidáty kombinované imunosupresivní léčby (i když s výjimkou plicního postižení u nemocných se systémovou sklerodermií je dat posuzujících efekt různých imunosupresivních režimů na plicní funkce a prognózu pacienta poskrovnu). Častěji se stávají kandidáty dlouhodobé domácí oxygenoterapie a v porovnání se stabilními fibrotizujícími IPP jsou až 7× častěji indikováni k plicní transplantaci (1).
Pacientka dlouhodobě sledovaná na revmatologii pro systémovou sklerodermii s pozitivní kapilaroskopií a pozitivitou protilátek Scl70, dále sledovaná na naší plicní ambulanci pro fibrotizující intersticiální plicní proces při systémové sklerodermii (SSc-ILD).
Obr. 1 Vstupní CT z roku 2014, přítomné převážně subpleurální změny charakteru opacit mléčného skla (GGO)
Zavedená medikace stran základního onemocnění:
V průběhu sledovaní docházelo k postupnému poklesu parametrů funkce plic (v 10/2018 – FVC 78 % n.h., TLC 67 % n.h., DLCO 42 % n.h., ke srovnaní hodnoty funkčního vyšetřeni plic v 04/2019 – FVC 67 % n.h., TLC 69 % n.h., DLCO 43 % n.h.).
Na kontrole v srpnu 08/2020 pacientka udává postupnou progresi námahové dušnosti. Dle funkčního vyšetření plic dochází k dalšímu poklesu plicních funkcí. Oproti hodnotám před rokem dochází k poklesu (FVC 65 % n.h., TLC 56,4 % n.h., DLCO 45,1 % n.h.).
Pacientka absolvovala kontrolní vyšetření plic výpočetní tomografií o vysokém rozlišení (HRCT) 08/2020, následně proběhla konzultace v rámci multidisciplinárního týmu s následujícím závěrem: „Při srovnání s minulým vyšetřením z 23. 10. 2019 a z 13. 9. 2017 je patrná mírná progrese změn při sklerodermii, nejvíce patrná bazoventrálně. Zvýšená denzita plicního parenchymu bazálně, obraz plicní fibrózy s voštinovitou plící s bronchiektáziemi. Nejsou přítomné známky aktivní alveolitidy, převažují ireverzibilní fibrotické změny s voštinovitou přestavbou, což svědčí o nepříznivé odezvě na imunosupresivní či jinou specifickou protizánětlivou léčbu. Rozsah fibrotických změn je větší o 10 % oproti předchozímu HRCT (hodnoceno opticky).“
Obr. 2 CT vyšetření 08/2020, trakční bronchi-/bronchioloektázie, voštinovitá přestavba
Obr. 3 K porovnání CT z 04/2019
Tab. 1 Hodnoty funkčního vyšetření plic
|
Datum |
FVC |
TLC – bodypletysmograficky |
DLCO |
VA |
|
03/2017 |
77,0 % – 2,26 l |
77,5 % – 3,90 l |
55,0 % |
64 % |
|
09/2017 |
78,1 % – 2,26 l |
67,0 % – 3,42 l |
46,0 % |
56 % |
|
05/2018 |
73,0 % – 2,12 l |
68,6 % – 3,45 l |
48,0 % |
57 % |
|
10/2018 |
78,0 % – 2,26 l |
67,0 % – 3,39 l |
42,0 % |
48 % |
|
04/2019 |
67,4 % – 1,93 l |
69,7 % – 3,51 l |
43,0 % |
53 % |
|
10/2019 |
70,0 % – 2,12 l |
65,0 % – 3,46 l |
45,0 % |
49 % |
|
07/2020 |
67,0 % – 2,04 l |
59,6 % – 3,16 l |
46,0 % |
54 % |
|
08/2020 |
65,0 % – 2,04 l |
56,4 % |
45,1 % |
46 % |
|
11/2020 |
zahájena antifibrotická léčba nintedanibem | |||
|
03/2021 |
67,6 % – 1,90 l |
68,3 % – 3,44 l |
35,5 % |
50 % |
Nově, dle platného SPC, je možné u pacientů s plicním postižením při systémové sklerodermii indikovat léčbu nintedanibem.
Konsenzus expertů pro léčbu SSc-ILD na základě medicíny založené na důkazech (EBM) publikovaný v The Lancet Rheumatology 2020 (2) uvádí nintedanib v algoritmu léčby SSc-ILD jak pro iniciaci, tak pro další eskalaci léčby (tedy monoterapie i kombinační léčba s mykofenolát mofetilem).
Podle platného znění SPC je nintedanib první a zatím jedinou antifibrotickou léčbou SSc-ILD (3).
Léčivý přípravek Ofev® obsahující tuto účinnou látku nemá stanovenou úhradu ze zdrojů veřejného zdravotního pojištění pro léčbu dospělých se systémovou sklerodermií a přidruženým intersticiálním plicním onemocnění. O mimořádnou úhradu lze požádat na základě §16 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Indikační kritéria jsou dána na podkladě studie SENSCIS (4).
Kritéria pro zařazení do studie SENSCIS:
Povolená konkomitantní léčba:
Nepovolená léčba:
azathioprin v posledních 8 týdnech před iniciací léčby nintedanibem nebo cyklofosfamid či cyklosporin v posledních 6 měsících. Další medikace viz (4).
Pacientka splňovala indikační kritéria léčby nintedanibem:
Jiná schválená antifibrotická léčba plicního postižení u SSc-ILD s převahou fibrotických změn t.č. nebyla k dispozici.
V listopadu 2020 byla pacientka indikovaná k antifibrotické léčbě, splňovala indikační kritéria, revizním lékařem ZP 207 byla schválena úhrada léčivého přípravku Ofev na §16.
Následně kontrola v březnu 2021 – pacientka klinicky výrazně zlepšená, došlo ke stabilizaci nebo zlepšení některých parametrů funkčního vyšetření plic: FVC 67,6 % n.h., TLC 68,3 % n.h. (ve srovnání s hodnotami v srpnu 2020 před zahájením léčby FVC 65 % n.h., TLC 56,4 % n.h., DLCO 45,1 % n.h.). Hodnota DLCO (35,5 % n.h.) byla nižší oproti hodnotě před léčbou, avšak parametr DLCO je velmi citlivým ukazatelem a vždy je ovlivněn jinými fyziologickými parametry (jako např. anemií) nebo i fyzickou námahou před vyšetřením. Z logistických a časových důvodu nebylo možné provést vyšetření krevního obrazu a následně i korekce DLCO na hemoglobin, proto k tomuto parametru nebylo možné se přesvědčivě vyjádřit.
Ačkoliv žádost o antifibrotickou léčbu byla podávána na základě indikace SSc-ILD, a tedy na podkladě studie SENSCIS, s přihlédnutím k progresivnímu fenotypu onemocnění by bylo možné pacientku zařadit rovněž do indikace pro pacienty s jinými chronickými fibrotizujícími intersticiálními plicními onemocněními s progresivním fenotypem (PF-ILD), tedy dle studie INBUILD (5). V té je nutné zohlednit právě progresi, a to buď relativním poklesem FVC o 10 % nebo alespoň o 5 % ve spojitosti se zhoršenými symptomy či rozsahem fibrotických změn, a to během posledních 24 měsíců. Při zhodnocení jednotlivých funkčních vyšetření pak vidíme, že pokles FVC činil v daném období u pacientky > 10 %, a naplňovala by tak kritérium také pro indikaci PF-ILD.
Antifibrotická léčba u pacientky s SSc-ILD s progresivním fibrotizujícím fenotypem i po krátké době vykazuje dobrý efekt. Pokud srovnáváme hodnoty funkčního vyšetření plic před zahájením léčby v srpnu 2020 (FVC 65 %, TLC 56,4 %; v listopadu 2020 byla zahájena léčba, následně kontrola po 3 měsících – FVC 67,6 % TLC 68,3 %), vidíme, že došlo k jejich zlepšení.
I kdyby však ke zlepšení funkčních hodnot nedošlo, za terapeutický úspěch u těchto pacientů můžeme považovat zastavení poklesu parametrů plicních funkcí.
MUDr. Jurij Didyk
ambulance pro intersticiální plicní procesy, odděleni plicních nemocí a TBC, Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem
Literatura:
1. Šterclová M. Definice progredujících fibrotizujících intersticiálních plicních procesů a přístup k nemocnému. Guidelines. Česká pneumologická a ftizeologická společnost ČLS JEP, 9. 10. 2020. Dostupné na: www.pneumologie.cz/upload/1604345073.0627.pdf
2. Hoffmannn-Vold A.-M., Maher T. M., Philpot E. E. et al. The identification and management of interstitial lung disease in systemic sclerosis: evidence-based European consensus statements. Lancet Rheumatol 2020 Feb 01; 2 (2): E71–E83, doi: 10.1016/S2665-9913(19)30144-4.
3. SPC Ofev. Dostupné na: www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/ofev-epar-product-information_cs.pdf
4. Distler O., Highland K. B., Gahlemann M. et al. Nintedanib for systemic sclerosis-associated interstitial lung disease. N Engl J Med 2019; 380: 2518–2528, doi: 10.1056/NEJMoa1903076.
5. Flaherty K. R., Wells A. U., Cottin V. et al. Nintedanib in progressive fibrosing interstitial lung diseases. N Engl J Med 2019; 381: 1718–1727, doi: 10.1056/NEJMoa1908681.
