#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Fibrotizující intersticiální plicní proces při systémové sklerodermii – kazuistika

4. 11. 2021

V této kazuistice popisujeme případ pacientky s SSc-ILD s progresivním fibrotizujícím fenotypem, u níž i po krátké době od nasazení antifibrotika nintedanibu nastal velmi dobrý efekt léčby. Došlo u ní k výraznému klinickému zlepšení a také ke stabilizaci či zlepšení některých parametrů na základě funkčního vyšetření plic.

Progredující fibrotizující intersticiální plicní procesy

Intersticiální plicní procesy (IPP) tvoří heterogenní skupinu onemocnění, na jejichž etiopatogenezi se různou měrou podílejí faktory zevního prostředí a genetická predispozice pacienta. Průběh IPP se může i v rámci jedné nozologické jednotky lišit – u nemocných se stejnou diagnózou se někdy můžeme setkat s dominantně zánětlivým obrazem, u jiného pacienta zase s fibrotickými změnami (například exogenní alergická alveolitida). Literatura udává, že cca u 40 % nemocných s jiným IPP, než je idiopatická plicní fibróza (IPF), dochází v čase k postupné progresi fibrotických změn.

Progresivní fibrotizující fenotyp s sebou nese mimo jiné zvýšené riziko rozvoje akutní exacerbace a vyšší mortalitu, v některých případech srovnatelné s antifibrotiky neléčenou IPF. Zhoršuje kvalitu života svého nositele a zvyšuje náklady na zdravotní péči. Nemocní s progredujícím fibrotizujícím IPP jsou častěji kandidáty kombinované imunosupresivní léčby (i když s výjimkou plicního postižení u nemocných se systémovou sklerodermií je dat posuzujících efekt různých imunosupresivních režimů na plicní funkce a prognózu pacienta poskrovnu). Častěji se stávají kandidáty dlouhodobé domácí oxygenoterapie a v porovnání se stabilními fibrotizujícími IPP jsou až 7× častěji indikováni k plicní transplantaci (1).

Popis případu

Pacientka dlouhodobě sledovaná na revmatologii pro systémovou sklerodermii s pozitivní kapilaroskopií a pozitivitou protilátek Scl70, dále sledovaná na naší plicní ambulanci pro fibrotizující intersticiální plicní proces při systémové sklerodermii (SSc-ILD).

Obr. 1  Vstupní CT z roku 2014, přítomné převážně subpleurální změny charakteru opacit mléčného skla (GGO)

    

  

Zavedená medikace stran základního onemocnění:

  1. systémové kortikosteroidy – methylprednisolon (Medrol) 4 mg obden
  2. přechodně azathioprin (Imuran), 11/2016 – 02/2017, vysazeno pro elevaci jaterních enzymů
  3. v anamnéze intolerance methotrexátu
  4. v minulosti léčena antimalariky – bez efektu, proto vysazeno

V průběhu sledovaní docházelo k postupnému poklesu parametrů funkce plic (v 10/2018 – FVC 78 % n.h., TLC 67 % n.h., DLCO 42 % n.h., ke srovnaní hodnoty funkčního vyšetřeni plic v 04/2019 – FVC 67 % n.h., TLC 69 % n.h., DLCO 43 % n.h.).

Na kontrole v srpnu 08/2020 pacientka udává postupnou progresi námahové dušnosti. Dle funkčního vyšetření plic dochází k dalšímu poklesu plicních funkcí. Oproti hodnotám před rokem dochází k poklesu (FVC 65 % n.h., TLC 56,4 % n.h., DLCO 45,1 % n.h.).

Pacientka absolvovala kontrolní vyšetření plic výpočetní tomografií o vysokém rozlišení (HRCT) 08/2020, následně proběhla konzultace v rámci multidisciplinárního týmu s následujícím závěrem: Při srovnání s minulým vyšetřením z 23. 10. 2019 a z 13. 9. 2017 je patrná mírná progrese změn při sklerodermii, nejvíce patrná bazoventrálně. Zvýšená denzita plicního parenchymu bazálně, obraz plicní fibrózy s voštinovitou plící s bronchiektáziemi. Nejsou přítomné známky aktivní alveolitidy, převažují ireverzibilní fibrotické změny s voštinovitou přestavbou, což svědčí o nepříznivé odezvě na imunosupresivní či jinou specifickou protizánětlivou léčbu. Rozsah fibrotických změn je větší o 10 % oproti předchozímu HRCT (hodnoceno opticky).“

   

Obr. 2  CT vyšetření 08/2020, trakční bronchi-/bronchioloektázie, voštinovitá přestavba

  

Obr. 3  K porovnání CT z 04/2019

  

  

 

Tab. 1  Hodnoty funkčního vyšetření plic

Datum

FVC

TLC – bodypletysmograficky

DLCO

VA

03/2017

77,0 % – 2,26 l

77,5 % – 3,90 l

55,0 %

64 %

09/2017

78,1 % – 2,26 l

67,0 % – 3,42 l

46,0 %

56 %

05/2018

73,0 % – 2,12 l

68,6 % – 3,45 l

48,0 %

57 %

10/2018

78,0 % – 2,26 l

67,0 % – 3,39 l

42,0 %

48 %

04/2019

67,4 % – 1,93 l

69,7 % – 3,51 l

43,0 %

53 %

10/2019

70,0 % – 2,12 l

65,0 % – 3,46 l

45,0 %

49 %

07/2020

67,0 % – 2,04 l

59,6 % – 3,16 l

46,0 %

54 %

08/2020

65,0 % – 2,04 l

56,4 %

45,1 %

46 %

11/2020

zahájena antifibrotická léčba nintedanibem

03/2021

67,6 % – 1,90 l

68,3 % – 3,44 l

35,5 %

50 %

   

 

  

Nintedanib v léčbě SSc-ILD

Nově, dle platného SPC, je možné u pacientů s plicním postižením při systémové sklerodermii indikovat léčbu nintedanibem.

Konsenzus expertů pro léčbu SSc-ILD na základě medicíny založené na důkazech (EBM) publikovaný v The Lancet Rheumatology 2020 (2) uvádí nintedanib v algoritmu léčby SSc-ILD jak pro iniciaci, tak pro další eskalaci léčby (tedy monoterapie i kombinační léčba s mykofenolát mofetilem).

Podle platného znění SPC je nintedanib první a zatím jedinou antifibrotickou léčbou SSc-ILD (3).

Léčivý přípravek Ofev® obsahující tuto účinnou látku nemá stanovenou úhradu ze zdrojů veřejného zdravotního pojištění pro léčbu dospělých se systémovou sklerodermií a přidruženým intersticiálním plicním onemocnění. O mimořádnou úhradu lze požádat na základě §16 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Indikační kritéria jsou dána na podkladě studie SENSCIS (4).

Studie SENSCIS

Kritéria pro zařazení do studie SENSCIS:

  • věk > 18 let
  • diagnóza SSc podle ACR/EULAR 2013
  • první non-Raynaudův symptom během posledních 7 let
  • SSc-ILD prokázána na HRCT (sken ne starší než 12 měsíců) s ≥ 10% rozsahem fibrotických změn, přičemž pro obraz SSc-ILD na HRCT typické retikulární abnormality, voština a opacity mléčného skla
  • FVC ≥ 40 %
  • DLCO 30–89 %

Povolená konkomitantní léčba:

  • prednison ≤ 10 mg/den nebo ekvivalent
  • stabilní léčba mykofenolát mofetilem nebo methotrexátem během posledních 6 měsíců

Nepovolená léčba:

  • azathioprin v posledních 8 týdnech před iniciací léčby nintedanibem nebo cyklofosfamid či cyklosporin v posledních 6 měsících. Další medikace viz (4).

 

Pokračování případu

Pacientka splňovala indikační kritéria léčby nintedanibem:

  • systémová sklerodermie s plicním postižením
  • FVC 65 % n.h.; DLCO 45,10 % n.h.
  • dle HRCT progredující fibrotické změny, rozsah > 10 %

Jiná schválená antifibrotická léčba plicního postižení u SSc-ILD s převahou fibrotických změn t.č. nebyla k dispozici. 

V listopadu 2020 byla pacientka indikovaná k antifibrotické léčbě, splňovala indikační kritéria, revizním lékařem ZP 207 byla schválena úhrada léčivého přípravku Ofev na §16.

Následně kontrola v březnu 2021 – pacientka klinicky výrazně zlepšená, došlo ke stabilizaci nebo zlepšení některých parametrů funkčního vyšetření plic: FVC 67,6 % n.h., TLC 68,3 % n.h. (ve srovnání s hodnotami v srpnu 2020 před zahájením léčby FVC 65 % n.h., TLC 56,4 % n.h., DLCO 45,1 % n.h.). Hodnota DLCO (35,5 % n.h.) byla nižší oproti hodnotě před léčbou, avšak parametr DLCO je velmi citlivým ukazatelem a vždy je ovlivněn jinými fyziologickými parametry (jako např. anemií) nebo i fyzickou námahou před vyšetřením. Z logistických a časových důvodu nebylo možné provést vyšetření krevního obrazu a následně i korekce DLCO na hemoglobin, proto k tomuto parametru nebylo možné se přesvědčivě vyjádřit.

Závěr

Ačkoliv žádost o antifibrotickou léčbu byla podávána na základě indikace SSc-ILD, a tedy na podkladě studie SENSCIS, s přihlédnutím k progresivnímu fenotypu onemocnění by bylo možné pacientku zařadit rovněž do indikace pro pacienty s jinými chronickými fibrotizujícími intersticiálními plicními onemocněními s progresivním fenotypem (PF-ILD), tedy dle studie INBUILD (5). V té je nutné zohlednit právě progresi, a to buď relativním poklesem FVC o 10 % nebo alespoň o 5 % ve spojitosti se zhoršenými symptomy či rozsahem fibrotických změn, a to během posledních 24 měsíců. Při zhodnocení jednotlivých funkčních vyšetření pak vidíme, že pokles FVC činil v daném období u pacientky > 10 %, a naplňovala by tak kritérium také pro indikaci PF-ILD.

Antifibrotická léčba u pacientky s SSc-ILD s progresivním fibrotizujícím fenotypem i po krátké době vykazuje dobrý efekt. Pokud srovnáváme hodnoty funkčního vyšetření plic před zahájením léčby v srpnu 2020 (FVC 65 %, TLC 56,4 %; v listopadu 2020 byla zahájena léčba, následně kontrola po 3 měsících – FVC 67,6 % TLC 68,3 %), vidíme, že došlo k jejich zlepšení.

I kdyby však ke zlepšení funkčních hodnot nedošlo, za terapeutický úspěch u těchto pacientů můžeme považovat zastavení poklesu parametrů plicních funkcí.

MUDr. Jurij Didyk
ambulance pro intersticiální plicní procesy, odděleni plicních nemocí a TBC, Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem

Literatura:
1. Šterclová M. Definice progredujících fibrotizujících intersticiálních plicních procesů a přístup k nemocnému. Guidelines. Česká pneumologická a ftizeologická společnost ČLS JEP, 9. 10. 2020. Dostupné na: www.pneumologie.cz/upload/1604345073.0627.pdf
2. Hoffmannn-Vold A.-M., Maher T. M., Philpot E. E. et al. The identification and management of interstitial lung disease in systemic sclerosis: evidence-based European consensus statements. Lancet Rheumatol 2020 Feb 01; 2 (2): E71–E83, doi: 10.1016/S2665-9913(19)30144-4.
3. SPC Ofev. Dostupné na: www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/ofev-epar-product-information_cs.pdf
4. Distler O., Highland K. B., Gahlemann M. et al. Nintedanib for systemic sclerosis-associated interstitial lung disease. N Engl J Med 2019; 380: 2518–2528, doi: 10.1056/NEJMoa1903076.
5. Flaherty K. R., Wells A. U., Cottin V. et al. Nintedanib in progressive fibrosing interstitial lung diseases. N Engl J Med 2019; 381: 1718–1727, doi: 10.1056/NEJMoa1908681.



Štítky
Dětská pneumologie Pneumologie a ftizeologie Radiodiagnostika Revmatologie
Partneři sekce

Nejnovější kurzy
Progredující fibrotizující intersticiální plicní procesy
Autoři: doc. MUDr. Martina Doubková, Ph.D., MUDr. Ladislav Lacina, MUDr. Ivana Janíčková, prim. MUDr. Lucie Valentová Bartáková

Přejít do kurzů
Nejčtenější tento týden Celý článek
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#