Ačkoli Česká republika patří mezi země s dostatečným zásobením jódu díky programu jodizace jedlé soli (Zamrazil et al. 2004), mohou být těhotné ženy ohroženy nedostatkem jódu. Proto všem těhotným ženám, nezávisle na přítomnosti tyreopatie – tedy i ženám zdravým –, doporučuje Česká endokrinologická společnost užívat suplementaci 100 μg jódu denně. Tato suplementace by měla probíhat i po dobu výhradního kojení (prvního půl roku).
V případě jakékoli elevace TSH, ať již doprovázenou pozitivitou TPOAb a poklesem FT4, či nikoli, je nutné okamžitě zahájit léčbu levotyroxinem v dostatečné dávce. V těhotenství se snažíme vyhnout především poddávkování, protože i mírně vyšší TSH je spojeno se zvýšeným rizikem komplikací a naopak hodnoty TSH v dolní části rozmezí či mírně pod ním jsou z hlediska vývoje těhotenství bezpečné. U žen s manifestní hypotyreózou zahajujeme ihned dávkou 75−100 μg levotyroxinu/den (event. 1,5 μg/kg); u subklinické hypotyreózy podáváme dávku nižší.
Většina hypotyreózních žen léčených již před otěhotněním vyžaduje zvýšení substituční dávky levotyroxinu od 5.−6. týdne gravidity. Zvýšení je individuální v závislosti na etiologii hypotyreózy (vyšší je obvykle u žen po totální tyreoidektomii než u žen s CLT). Otěhotní-li léčená žena neplánovaně, pak má vědět, že co nejdříve po zjištění těhotenství má zvýšit dávku levotyroxinu průměrně asi o 30 % (např. za týden vzít 2 denní dávky navíc, tedy 9 dávek místo 7) a co nejdříve vyhledat svého endokrinologa, který má upravit dávku na cílové TSH. Potřeba zvýšení dávky je individuální (asi o 25−50 %). Cílové hodnoty TSH jsou při léčbě levotyroxinem 0,1−2,5 mIU/l pro 1. trimestr, 0,2−3,0 mIU/l pro 2. trimestr a 0,3−3,0 mIU/l pro 3. trimestr.
U eutyreózních TPOAb-pozitivních žen se o léčbě levotyroxinem rozhodujeme na základě titru protilátek (vysoce pozitivní ženy spíše léčíme) a ostatních okolností (patologický nález na ultrazvuku, pozitivní rodinná anamnéza). Léčba má zabránit rozvoji hypotyreózy během těhotenství (cca u 20 %) a snížit riziko porodnických komplikací (cca 3×). Eutyreózní TPOAb-pozitivní ženy, které se rozhodneme pouze sledovat, samozřejmě pravidelně vyšetřujeme v doporučených gestačních týdnech (TSH).
Sledování těhotných žen s hypotyreózou (zjevnou i subklinickou, léčené i neléčené) má být do 20. gestačního týdne každé cca 4 týdny (např. 5. − 6., 10., 14. a 20. týden ± 1 týden) vyšetřením TSH v krvi, případně mezi 28. a 32. gestačním týdnem. Tento termín může být při stabilizaci stavu vynechán. Nutné je vyšetření TSH 4−6 týdnů po porodu a dále 3, 6, 12 a 24 měsíců po porodu, aby se zachytil případný rozvoj poporodní tyreoiditidy u žen s pozitivitou TPOAb či aktivita Gravesovy-Basedowovy choroby a aby se upravila dávka substituční léčby.
V současné době není k dispozici dostatek dat o tom, že je nutné léčit izolovanou hypotyroxinémii v těhotenství (bez známek autoimunitního postižení štítné žlázy). Proto je možné v případě normálních hodnot TPOAb a TSH (ideálně se znalostí normálního nálezu na ultrazvuku štítné žlázy) ponechat ženu bez levotyroxinu, je však vhodné si ověřit, že žena užívá jodid. Zvláště v potravě vegetariánů a především veganů může jód chybět.
Skutečná tyreotoxikóza se v graviditě objevuje nejvýše u 0,5 % těhotných žen a jde nejčastěji o Gravesovu-Basedowovu tyreotoxikózu.
Léčba spočívá v podávání tyreostatik: v prvním trimestru propylthiouracilu a dále thiamazolu – změna z dříve doporučovaného propylthiouracilu po celou dobu těhotenství kvůli riziku zejména závažných hepatopatií v těhotenství po podání PTU. Zahajovací dávky u floridní tyreotoxikózy by se měly pohybovat do 200 mg denně a ve 2. a 3. trimestru přecházíme na thiamazol (do 20 mg denně). Tyreotoxikóza má obvykle tendenci ke zklidnění ve 2. trimestru; po porodu může dojít k relapsu. Dávka thiamazolu do 20 mg/den je bezpečná i během kojení a neměla by ohrožovat plod/kojence. Při monitoringu léčby sledujeme zejména FT4 a snažíme se ho udržovat v rozmezí 15–20 pmol/l. Ženy bychom měli sledovat asi po měsíci a zamezit tak předávkování tyreostatik. Je třeba zdůraznit, že zklidněná tyreotoxikóza v těhotenství není kontraindikací podávání jódu v doporučené dávce pro těhotenství (100–150 μg/den) a i tyto ženy mohou jód užívat.
Někdy je třeba situaci řešit operací – v takovém případě se doporučuje totální tyreoidektomie na konci 2. trimestru. Operace v tomto období nemá negativní dopad na průběh gravidity ani vývoj plodu.
Pokud se po porodu nedaří udržet zklidnění tyreotoxikózy dávkami thiamazolu do 20 mg/den, je vhodné kojení přerušit. Thiamazol přechází do mateřského mléka a měl by se užívat po nakojení.
Častým nálezem při screeningu tyreopatií v těhotenství je tranzientní gestační hypertyreóza netyreoidálního původu, která je vyvolána zvýšenou produkcí tyreostimulačních látek (hCG) v placentě. Zejména u žen, které trpí hyperemesis gravidarum, může dojít i k elevaci FT4 a přechodným známkám tyreotoxikózy (tyreoidální protilátky i nález na ultrazvuku jsou však negativní). Stav není nebezpečný a spontánně se upraví přechodem v druhý trimestr; léčba není indikována.
Poporodní tyreoiditida vzniká akcentací autoimunitního procesu po porodu amůže se objevit až u poloviny TPOAb+ žen. Projeví se fází rozpadovou (tyreotoxickou) asi tři měsíce po porodu, která následně přechází do fáze hypotyreózní. Stav se může spontánně upravit nebo přejít v chronickou hypotyreózu. Léčbu levotyroxinem upravujeme podle aktuální hodnoty TSH, rozhodně nepodáváme tyreostatika.
Všechny ženy, které jsou infertilní nebo opakovaně potrácejí, by měly podstoupit screeningové vyšetření autoimunitních tyreopatií. Pokud je zachycena chronická lymfocytární tyreoiditida s poruchou funkce, je indikována substituční léčba levotyroxinem s cílem dosáhnout TSH mezi 0,5 a 2,5 mIU/l (platí pro referenční rozmezí do 4,0 mIU/l) a suplementace jódem. Pokud je žena eutyreózní (TSH mezi 0,5–2,5 mIU/l), ale zároveň má pozitivní TPOAb, je možno podávat tzv. eutyroxinemickou léčbu malou dávku levotyroxinu (25–50 μg/den) spolu se substitucí jódem – rozhodnutí o podávání levotyroxinu v tomto případě závisí na individuálních okolnostech (výška titru TPOAb, nález na ultrazvuku štítné žlázy, plánování in vitro fertilizace).
Jódem by ostatně měly být suplementovány všechny ženy, které usilují o graviditu. Můžeme ženám doporučit i užívání selenu, který má antioxidační účinky a podle některých prací snižuje titry TPOAb a riziko poporodní tyreoiditidy (Negro et al. 2007; tuto poznámku doplnila autorka, doporučení ČES se o selenu v tomto ohledu nezmiňuje).
V případě in vitro fertilizace prochází celý organismus ženy výraznými hormonálními výkyvy a i na štítnou žlázu je kladen značný nárok. V případě autoimunity mnohdy tyreoidea není schopna akutním nárokům dostát. Proto u těchto žen přistupujeme častěji k léčbě hraničních stavů a také je častěji kontrolujeme; opět platí pravidlo podávání jódu.
Doporučení ČES se věnují i vzácným situacím v těhotenství – endokrinní orbitopatii a karcinomu štítné žlázy – odkazuji na vlastní text doporučení.
Závěrem je nutné zdůraznit, že endokrinologové by měli těhotné ženy s podezřením na tyreopatii vyšetřit přednostně v co nejkratším termínu – tedy asi do 14 dnů.
MUDr. Eliška Potluková
Literatura:
Horáček J., Jiskra J., et al. (2013). Doporučení pro diagnostiku a léčbu onemocnění štítné žlázy v těhotenství a pro ženy s poruchou fertility. DMEV 16 (1): 38–61.
Negro R., Greco G., et al. (2007). The influence of selenium supplementation on postpartum thyroid status in pregnant women with thyroid peroxidase autoantibodies. J Clin Endocrinol Metab 92 (4): 1263–1268.
Potluková E., Potluka O., et al. (2012). Is age a risk factor for hypothyroidism in pregnancy? An analysis of 5223 pregnant women. J Clin Endocrinol Metab 97 (6): 1945–1952.
Zamrazil V., Bílek R., et al. (2004). The elimination of iodine deficiency in the Czech Republic: the steps toward success. Thyroid 14 (1): 49–56.
Diklofenak epolamin je vysoce rozpustná sůl účinné látky s prokázanými protizánětlivými, analgetickými a antipyretickými účinky. Jaké je spektrum jeho indikací a čím se liší od jiných solí diklofenaku? Odpoví přehledná infografika.
