Výběr z doporučení České endokrinologické společnosti pro léčbu tyreopatií v těhotenství Část druhá: Léčba těhotných žen s tyreopatií

9. 7. 2013

Ačkoli Česká republika patří mezi země s dostatečným zásobením jódu díky programu jodizace jedlé soli (Zamrazil et al. 2004), mohou být těhotné ženy ohroženy nedostatkem jódu.

Inzerce

Ačkoli Česká republika patří mezi země s dostatečným zásobením jódu díky programu jodizace jedlé soli (Zamrazil et al. 2004), mohou být těhotné ženy ohroženy nedostatkem jódu. Proto všem těhotným ženám, nezávisle na přítomnosti tyreopatie – tedy i ženám zdravým –, doporučuje Česká endokrinologická společnost užívat suplementaci 100 μg jódu denně. Tato suplementace by měla probíhat i po dobu výhradního kojení (prvního půl roku).

Hypotyreóza v těhotenství

V případě jakékoli elevace TSH, ať již doprovázenou pozitivitou TPOAb a poklesem FT4, či nikoli, je nutné okamžitě zahájit léčbu levotyroxinem v dostatečné dávce. V těhotenství se snažíme vyhnout především poddávkování, protože i mírně vyšší TSH je spojeno se zvýšeným rizikem komplikací a naopak hodnoty TSH v dolní části rozmezí či mírně pod ním jsou z hlediska vývoje těhotenství bezpečné. U žen s manifestní hypotyreózou zahajujeme ihned dávkou 75−100 μg levotyroxinu/den (event. 1,5 μg/kg); u subklinické hypotyreózy podáváme dávku nižší.

Většina hypotyreózních žen léčených již před otěhotněním vyžaduje zvýšení substituční dávky levotyroxinu od 5.−6. týdne gravidity. Zvýšení je individuální v závislosti na etiologii hypotyreózy (vyšší je obvykle u žen po totální tyreoidektomii než u žen s CLT). Otěhotní-li léčená žena neplánovaně, pak má vědět, že co nejdříve po zjištění těhotenství má zvýšit dávku levotyroxinu průměrně asi o 30 % (např. za týden vzít 2 denní dávky navíc, tedy 9 dávek místo 7) a co nejdříve vyhledat svého endokrinologa, který má upravit dávku na cílové TSH. Potřeba zvýšení dávky je individuální (asi o 25−50 %). Cílové hodnoty TSH jsou při léčbě levotyroxinem 0,1−2,5 mIU/l pro 1. trimestr, 0,2−3,0 mIU/l pro 2. trimestr a 0,3−3,0 mIU/l pro 3. trimestr.

U eutyreózních TPOAb-pozitivních žen se o léčbě levotyroxinem rozhodujeme na základě titru protilátek (vysoce pozitivní ženy spíše léčíme) a ostatních okolností (patologický nález na ultrazvuku, pozitivní rodinná anamnéza). Léčba má zabránit rozvoji hypotyreózy během těhotenství (cca u 20 %) a snížit riziko porodnických komplikací (cca 3×). Eutyreózní TPOAb-pozitivní ženy, které se rozhodneme pouze sledovat, samozřejmě pravidelně vyšetřujeme v doporučených gestačních týdnech (TSH).

Sledování těhotných žen s hypotyreózou (zjevnou i subklinickou, léčené i neléčené) má být do 20. gestačního týdne každé cca 4 týdny (např. 5.− 6., 10., 14. a 20. týden ± 1 týden) vyšetřením TSH v krvi, případně mezi 28. a 32. gestačním týdnem. Tento termín může být při stabilizaci stavu vynechán. Nutné je vyšetření TSH 4−6 týdnů po porodu a dále 3, 6, 12 a 24 měsíců po porodu, aby se zachytil případný rozvoj poporodní tyreoiditidy u žen s pozitivitou TPOAb či aktivita Gravesovy-Basedowovy choroby a aby se upravila dávka substituční léčby.

V současné době není k dispozici dostatek dat o tom, že je nutné léčit izolovanou hypotyroxinémii v těhotenství (bez známek autoimunitního postižení štítné žlázy). Proto je možné v případě normálních hodnot TPOAb a TSH (ideálně se znalostí normálního nálezu na ultrazvuku štítné žlázy) ponechat ženu bez levotyroxinu, je však vhodné si ověřit, že žena užívá jodid. Zvláště v potravě vegetariánů a především veganů může jód chybět.

Tyreotoxikóza v těhotenství

Skutečná tyreotoxikóza se v graviditě objevuje nejvýše u 0,5 % těhotných žen a jde nejčastěji o Gravesovu-Basedowovu tyreotoxikózu.

Léčba spočívá v podávání tyreostatik: v prvním trimestru propylthiouracilu a dále thiamazolu – změna z dříve doporučovaného propylthiouracilu po celou dobu těhotenství kvůli riziku zejména závažných hepatopatií v těhotenství po podání PTU. Zahajovací dávky u floridní tyreotoxikózy by se měly pohybovat do 200 mg denně a ve 2. a 3. trimestru přecházíme na thiamazol (do 20 mg denně). Tyreotoxikóza má obvykle tendenci ke zklidnění ve 2. trimestru; po porodu může dojít k relapsu. Dávka thiamazolu do 20 mg/den je bezpečná i během kojení a neměla by ohrožovat plod/kojence. Při monitoringu léčby sledujeme zejména FT4 a snažíme se ho udržovat v rozmezí 15–20 pmol/l. Ženy bychom měli sledovat asi po měsíci a zamezit tak předávkování tyreostatik. Je třeba zdůraznit, že zklidněná tyreotoxikóza v těhotenství není kontraindikací podávání jódu v doporučené dávce pro těhotenství (100–150 μg/den) a i tyto ženy mohou jód užívat.

Někdy je třeba situaci řešit operací – v takovém případě se doporučuje totální tyreoidektomie na konci 2. trimestru. Operace v tomto období nemá negativní dopad na průběh gravidity ani vývoj plodu.

Pokud se po porodu nedaří udržet zklidnění tyreotoxikózy dávkami thiamazolu do 20 mg/den, je vhodné kojení přerušit. Thiamazol přechází do mateřského mléka a měl by se užívat po nakojení.

Častým nálezem při screeningu tyreopatií v těhotenství je tranzientní gestační hypertyreóza netyreoidálního původu, která je vyvolána zvýšenou produkcí tyreostimulačních látek (hCG) v placentě. Zejména u žen, které trpí hyperemesis gravidarum, může dojít i k elevaci FT4 a přechodným známkám tyreotoxikózy (tyreoidální protilátky i nález na ultrazvuku jsou však negativní). Stav není nebezpečný a spontánně se upraví přechodem v druhý trimestr; léčba není indikována.

Poporodní tyreoiditida vzniká akcentací autoimunitního procesu po porodu amůže se objevit až u poloviny TPOAb+ žen. Projeví se fází rozpadovou (tyreotoxickou) asi tři měsíce po porodu, která následně přechází do fáze hypotyreózní. Stav se může spontánně upravit nebo přejít v chronickou hypotyreózu. Léčbu levotyroxinem upravujeme podle aktuální hodnoty TSH, rozhodně nepodáváme tyreostatika.

Management infertilních žen s pozitivitou TPOAb

Všechny ženy, které jsou infertilní nebo opakovaně potrácejí, by měly podstoupit screeningové vyšetření autoimunitních tyreopatií. Pokud je zachycena chronická lymfocytární tyreoiditida s poruchou funkce, je indikována substituční léčba levotyroxinem s cílem dosáhnout TSH mezi 0,5 a 2,5 mIU/l (platí pro referenční rozmezí do 4,0 mIU/l) a suplementace jódem. Pokud je žena eutyreózní (TSH mezi 0,5–2,5 mIU/l), ale zároveň má pozitivní TPOAb, je možno podávat tzv. eutyroxinemickou léčbu malou dávku levotyroxinu (25–50 μg/den) spolu se substitucí jódem – rozhodnutí o podávání levotyroxinu v tomto případě závisí na individuálních okolnostech (výška titru TPOAb, nález na ultrazvuku štítné žlázy, plánování in vitro fertilizace).

Jódem by ostatně měly být suplementovány všechny ženy, které usilují o graviditu. Můžeme ženám doporučit i užívání selenu, který má antioxidační účinky a podle některých prací snižuje titry TPOAb a riziko poporodní tyreoiditidy (Negro et al. 2007; tuto poznámku doplnila autorka, doporučení ČES se o selenu v tomto ohledu nezmiňuje).

V případě in vitro fertilizace prochází celý organismus ženy výraznými hormonálními výkyvy a i na štítnou žlázu je kladen značný nárok. V případě autoimunity mnohdy tyreoidea není schopna akutním nárokům dostát. Proto u těchto žen přistupujeme častěji k léčbě hraničních stavů a také je častěji kontrolujeme; opět platí pravidlo podávání jódu.

Doporučení ČES se věnují i vzácným situacím v těhotenství – endokrinní orbitopatii a karcinomu štítné žlázy – odkazuji na vlastní text doporučení.

Závěrem je nutné zdůraznit, že endokrinologové by měli těhotné ženy s podezřením na tyreopatii vyšetřit přednostně v co nejkratším termínu – tedy asi do 14 dnů.

MUDr. Eliška Potluková

Literatura:

Horáček J., Jiskra J., et al. (2013). Doporučení pro diagnostiku a léčbu onemocnění štítné žlázy v těhotenství a pro ženy s poruchou fertility. DMEV 16 (1): 38–61.

Negro R., Greco G., et al. (2007). The influence of selenium supplementation on postpartum thyroid status in pregnant women with thyroid peroxidase autoantibodies. J Clin Endocrinol Metab 92 (4): 1263–1268.

Potluková E., Potluka O., et al. (2012). Is age a risk factor for hypothyroidism in pregnancy? An analysis of 5223 pregnant women. J Clin Endocrinol Metab 97 (6): 1945–1952.

Zamrazil V., Bílek R., et al. (2004). The elimination of iodine deficiency in the Czech Republic: the steps toward success. Thyroid 14 (1): 49–56.

Štítky
Endokrinologie
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se