Ambulantní test absorpce levothyroxinu v diferenciální diagnostice pseudomalabsorpce

Jak odlišit malabsorpci hormonu od neadherence pacientů?

U pacientů s primární hypotyreózou se často setkáváme s přetrvávajícím zvýšením tyreotropního hormonu (TSH) i přes zdánlivě odpovídající předepsanou dávku levothyroxinu. U takových pacientů je často náročné odlišit malabsorpci hormonu od špatné adherence k léčbě. K tomu je možné využít nenákladný test proveditelný i v ambulantních podmínkách, jenž dokáže odlišit případy pseudomalabsorpce a pomůže tak identifikovat pacienty, kteří potřebují podporu adherence k předepsané substituční léčbě.

Popis případu

35letá žena (s tělesnou hmotností 49 kg) po totální tyreoidektomii měla dlouhodobě špatně kompenzovanou hypotyreózu i při podávání 200 μg levothyroxinu denně (4,1 μg/kg/den). Bylo navrženo provést test absorpce levothyroxinu, který proběhl následovně: Pacientka se dostavila na vyšetření v 8 hodin ráno po nejméně 8hodinovém lačnění a ráno toho dne neužila levothyroxin. Byla jí odebrána krev a podáno 1000 μg levothyroxinu (5 tablet po 200 μg). Další odběry krve proběhly za 60 a 120 minut a ve všech vzorcích byl stanoven TSH, celkový thyroxin (T4) a celkový trijodthyronin (T3).

V průběhu testu došlo k poklesu TSH ze 430 mU/l na 370 mU/l po 60 minutách, resp. 360 mU/l po 120 minutách. Hladina celkového T4 vzrostla z 12,9 nmol/l na 109 nmol/l, resp. 193 nmol/l a hladina celkového T3 se zvýšila z 0,41 nmol/l na 0,63 nmol/l, resp. 0,78 nmol/l. Nedostatečná absorpce levothyroxinu tím byla vyloučena.

Endokrinolog následně doporučil snížit dávku levothyroxinu na 1,6 μg/kg/den. Pacientka byla doporučena k užívání substituční léčby pod přímým dohledem ve zdravotnickém zařízení, a to 2× týdně ve vypočítané dávce 288 μg po dobu 8 týdnů. Hladina TSH během této doby klesla na 9,87 mU/l (normální rozmezí 0,2–4,0 mU/l), hladina celkového T4 vzrostla na 73,4 nmol/l (norma 60–150 nmol/l), hladina volného T4 se zvýšila na 21,37 pmol/l (norma 9,8–23,1 pmol/l) a hladina T3 na 1,37 nmol/l (norma 1,20–2,70 nmol/l). Poté pacientka přešla na užívání levothyroxinu doma 2× týdně s telefonickými připomínkami užití dávky. Na kontrolní návštěvě po 7 týdnech byly zjištěny hodnoty hormonů štítné žlázy a TSH v normálním rozmezí a pacientka uváděla, že vynechala jen 2 či 3 dávky.

(zza)

Zdroj: Rdzak G. M., Whitman L. M., Inzucchi SE. Levothyroxine pseudo-malabsorption: testing and treatment in the outpatient setting. Ther Adv Endocrinol Metab 2018 Jul; 9 (7): 217–222, doi: 10.1177/2042018818771433.