Přes účinnou moderní léčbu se často nepodaří zvládnout zhoubné onemocnění „navždy“. Jaké nástroje (diagnostické, terapeutické…) dnes máte pro prevenci relapsu, zvládání zbytkové nemoci a prodloužení doby do progrese?
O tom, jak to s nemocným se zhoubným nádorem dopadne, rozhoduje mnoho různých faktorů: velikost nádoru, jeho agresivita, rozšíření do spádových uzlin, komorbidity, věk a další. Musíme vždy volit léčbu přiměřenou těmto rizikům s cílem zabránit návratu nemoci. Taková terapie často pro pacienta není příjemná, ale její nežádoucí účinky mění za naději, že se uzdraví. Zpravidla kombinujeme lokální léčbu, jako je operace nebo radioterapie, se systémovou – chemoterapií, cílenou léčbou, hormonální terapií či imunoterapií. Podle toho, jak dlouho trvá riziko návratu nemoci, volíme i délku zajišťovací léčby. V poslední době se stále častěji objevují nové možnosti, jak zařadit do terapie modality, které jsou velmi účinné, jako je cílená léčba nebo imunoterapie, a těžíme z nich právě u nemocných s nejvyšším rizikem návratu choroby.
Pojďme se podívat blíže na nejrizikovější pacientky s očekávanou špatnou prognózou. Které ženy do této skupiny patří a jak je v praxi vytipovat?
Jistě jsou to nemocné s vysoce agresivním, rychle rostoucím a dediferencovaným nádorem, velkým nebo lokálně pokročilým, častěji premenopauzální ženy, případně s hereditárními mutacemi.
Jaké léčebné možnosti se nabízejí pacientkám s agresivním nádorem a vysokým klinickým či genetickým rizikem, jako jsou například triple negativní karcinomy? Do jaké míry zde došlo k pokroku a zlepšení prognózy?
V současné době můžeme kromě chemoterapie využívat například imunoterapii, u triple negativního nádoru v neoadjuvanci pembrolizumab. U pacientek s mutací BRCA1/2 nebo PALB2 můžeme indikovat prodlouženou adjuvantní léčbu olaparibem. U nemocných po neoadjuvantní léčbě s reziduem triple negativního nádoru je vhodný také kapecitabin, který může prodloužit život.
S vývojem inovativní léčby svitla naděje i ženám s metastatickým karcinomem prsu. Které skupiny léčiv se zde uplatňují a s jakým efektem?
U hormonálně dependentního karcinomu prsu znamenaly v 1. a 2. linii léčby revoluci inhibitory cyklin-dependentních kináz CDK4/6, jež zdvojnásobily dobu do progrese onemocnění a některé prodlužují i život. V dalších liniích jsou to potom kinázové inhibitory jako alpelisib či kapivasertib mířící na mutaci PIK3CA. U HER2-pozitivního karcinomu prsu je určitě zásadní možnost využití konjugátu protilátky s léčivem (ADC) trastuzumab deruxtekanu. U triple negativního karcinomu a u PDL1-pozitivních nádorů nasazujeme pembrolizumab, u BRCA1/2-pozitivních nádorů olaparib a talazoparib a také trastuzumab deruxtekan u takzvaných HER2-low nádorů. Díky těmto preparátům pacientky přežívají dlouhou dobu ve výborné kvalitě života.
Kdy ve 3. a vyšších liniích léčby volíte eribulin a vinorelbin? Jaká jsou rozhodovací kritéria? Ustupuje se od nasazování některých dosud využívaných léků z důvodu dostupnosti novějších molekul s lepšími výsledky?
U pacientek s karcinomem prsu používáme jak inovativní léčbu, tak i osvědčené starší preparáty. Eribulin i vinorelbin stále patří do našeho léčebného armamentaria ve vyšších líních léčby metastatického onemocnění.
A jak si stojí indikace trastuzumab deruxtekanu oproti chemoterapeutickým modalitám, jakými jsou právě eribulin, vinorelbin či kapecitabin?
Léčba trastuzumab deruxtekanem, pokud je u nemocné indikovaná, obvykle předchází chemoterapii, vzhledem ke své účinnosti potvrzené klinickým zkoušením.
Jedním ze současných trendů v onkologii je kombinace inovativních přístupů. V jakých případech zatím máte nejlepší výsledky takových kombinací?
U karcinomu prsu probíhá řada klinických studií s těmito kombinacemi, ale zatím žádá taková léčba není standardně hrazená.
Bez inovativní léčby by nedocházelo k pokrokům, jež znamenají šanci na kvalitnější a delší život. Na druhé straně je třeba zvažovat právě i finanční dostupnost nových terapií. Co vše pomáhá dostat tyto modality k těm, kdo ji potřebují?
Mnoho pacientek s karcinomem prsu v metastatické fázi nemoci nemá čas čekat, až proběhnou zdlouhavé byrokratické procedury schvalování nových léků a stanovování jejich úhrad. Řešením jsou programy časného přístupu k léčbě, jež nemocným občas dopřávají výrobci. Je ovšem škoda, že v době, kdy lék již má schválení Evropské lékové agentury (EMA), naši plátci neschválí jeho úhradu u indikovaných nemocných.
Když se ohlédnete zpátky, kam se podle vás posunula léčba karcinomu prsu − potažmo celý obor − v průběhu vaší profesní éry? Co ji dnes charakterizuje a kde myslíte, že bude její těžiště v blízké či vzdálenější budoucnosti?
Onkologie je fantastický obor, kde je možné zaznamenat úžasný pokrok za dobu jednoho profesního života. Vždycky jsem doufala, že se jednoho dne objeví univerzální lék proti rakovině jako takové. To se však zatím bohužel nezdá být reálné, takže nový výzkum musí postupně velmi obtížně hledat jednotlivé cíle na povrchu i uvnitř nádorových buněk a vyvíjet odpovídající cílené látky. Naštěstí je těchto cílů i léčiv stále více.
MUDr. Andrea Skálová
redakce proLékaře.cz
