Australští lékaři hodnotí praktické komplikace podávání obinutuzumabu a chlorambucilu jako léčby první volby u pacientů s chronickou lymfatickou leukémií.
Chronická lymfatická leukémie (CLL) primárně postihuje starší populaci s mediánem věku v době diagnózy 72 let. Iniciální léčba CLL kombinuje monoklonální protilátku a chemoterapii, typicky rituximab spolu s fludarabinem a cyklofosfamidem.
Mnoho z pacientů s CLL je vzhledem k existujícím komorbiditám vyhodnoceno jako nevhodných pro léčbu kombinací fludarabinu a cyklofosfamidu s rituximabem. Pro tyto nemocné je pak alternativou chlorambucil či bendamustin v kombinaci s protilátkami jako rituximab, ofatumumab či obinutuzumab.
Doporučení pro klinickou praxi – posouzení kondice pacienta:
Obinutuzumab je humanizovaná anti-CD20 monoklonální protilátka typu 2. Studie nazvaná CLL11, jež byla provedena pod patronátem německé studijní skupiny pro CLL, ukázala, že jeho použití v kombinaci s chlorambucilem vede ke zlepšení celkového přežití pacientů s CLL ve srovnání se samotným chlorambucilem. Také bylo prokázáno zlepšení přežití bez progrese a míra celkové odpovědi ve srovnání s kombinací rituximabu a chlorambucilu.
I při léčbě kombinací obinutuzumab a chlorambucil je nutno počítat s možnými toxicitami. Většina monoklonálních protilátek může být spojena s reakcemi doprovázejícími infuzi, jež zahrnují zejména bronchospasmy, dyspnoe, hypotenzi, teploty a další. Pacienti s absolutním počtem leukocytů ≥ 50 × 109/l mají větší riziko těchto reakcí. Dle zkušeností ze studie CLL11 se nejvíce reakcí spojených s infuzí objevilo v souvislosti s podáváním první dávky obinutuzumabu, a to v průběhu prvních 2 dnů. Jelikož je závažnost takovéto reakce nepredikovatelná, je doporučeno následující:
Všichni pacienti by vzhledem k riziku neutropenie měli být monitorováni týdně v průběhu prvního cyklu léčby a dále před každým dalším cyklem. V případě neutropenie grade 3 a 4 by měl být léčebný cyklus odložen do vzestupu neutrofilů nad 1,0 × 109/l. V některých případech byl podobně jako u rituximabu pozorován i pozdní nástup neutropenie. Profylaxe s antibiotiky či antivirotiky by měla být zvážena individuálně. Může také dojít k reaktivaci hepatitidy B, je proto nutné preventivní testování a v případě pozitivity zahájit vhodnou supresivní terapii. U pacientů s neurologickými příznaky je třeba zvážit možnost infekce JC virem.
V souvislosti s podáním obinutuzumabu a chlorambucilu může dojít ke vzniku či zhoršení trombocytopenie. Těžká trombocytopenie byla popsána téměř výlučně po podání 1. cyklu léčby a spontánně vymizela. Při 1. cyklu je možno zvážit přerušení aplikace protidestičkových léčiv či antikoagulancií. Monitorování počtu trombocytů je doporučeno opět týdně v průběhu prvního cyklu s chlorambucilem a obinutuzumabem. V případě indikace je vhodné podat trombokoncentrát.
U pacientů, jimž je podáván obinutuzumab a chlorambucil jako léčba 1. linie, je nutno myslet rovněž na syndrom nádorového rozpadu (tumor lysis syndrome). Je nezbytné vyhodnotit riziko rozpadu leukemických buněk před zahájením 1. cyklu. V případě vysokého rizika je vhodná prehydratace a profylaktická léčba s alopurinolem či rasburikázou a pečlivé monitorování vnitřního prostředí (fosfáty, kalium, ledvinné funkce, kyselina močová).
(eza)
Zdroj: Tam C., Kuss B., Opat S. et al. Management of patients with previously untreated chronic lymphocytic leukaemia with obinutuzumab and chlorambucil. Intern Med J 2017; 47 (Suppl. 4): 5–10, doi: 10.1111/imj.13493.
