U 35leté ženy byla akutní TTP diagnostikována bezprostředně po 3. těhotenství. V anamnéze měla intrauterinní úmrtí plodu z neznámé příčiny ve 28. týdnu 1. gravidity. O 3 roky později sice porodila živé dítě, ale histologické vyšetření placenty ukázalo hypoplazii choriových klků, infarkt placenty a deciduální trombózy. Retrospektivní kontrola laboratorních hodnot matky ukazovala na akutní TTP, která však v té době nebyla diagnostikována. 3. těhotenství bylo ukončeno akutní sekcí ve 37. týdnu pro snížení pohybů plodu, přičemž 2 dny před tím bylo vysloveno podezření na imunitní trombocytopenii (ITP) a rodičce byly podány imunoglobuliny i.v. a prednisolon.
Trombocytopenie se po porodu dále zhoršovala, genetické vyšetření ukázalo homozygotní patogenní variantu genu ADAMTS13. Byla zahájena substituční léčba infuzemi plazmy v týdenním intervalu. Pro bolesti hlavy a únavu byla pacientka posléze převedena na rADAMTS13 (40 IU/kg týdně). V této terapii pokračovala po celý průběh 4. těhotenství s dobrým klinickým výsledkem. Ve 37. týdnu byla provedena elektivní sekce a žena porodila zdravého chlapečka o hmotnosti 2430 g. Histologické vyšetření placenty bylo v normě, pacientka pokračuje v nastavené terapii.
U nyní 36leté ženy se akutní TTP rozvinula po předčasném porodu ve 29. týdnu 1. těhotenství. Genetická analýza potvrdila cTTP a byla zahájena léčba infuzemi plazmy podávanými 1× za 2 týdny. Pacientka za 4 měsíce opět otěhotněla, v terapii pokračovala s navýšením frekvence infuzí od 20. týdne gravidity (1× týdně). Ve 37. týdnu po indukci porodila zdravého chlapce (2891 g). Po porodu pokračovala s infuzemi plazmy po 2 týdnech po dobu 3 let. Udávala však významnou únavu, úzkost a depresi.
Proto byla zahájena léčba rADAMTS13 (40 IU/kg každý 2. týden), kterou si pacientka aplikovala v domácím prostředí. Následovalo rychlé zlepšení životní pohody. V léčbě pokračovala i během 3. těhotenství (s navýšením frekvence na 1× týdně od 29. týdne gravidity). Porod byl indukován ve 37. týdnu a žena porodila zdravého chlapce (2650 g). Nadále pokračuje v terapii rADAMTS13 ve 2týdenních intervalech a její klinický stav je dobrý.
28letá žena byla v 25. týdnu 1. těhotenství hospitalizována pro 3denní bolesti hlavy, rozmazané vidění, zvýšenou tvorbu modřin a trombocytopenii (trombocyty: 21·109/l) s mírnou anemií (hemoglobin: 104 g/l), absencí schistocytů a hladinou laktátdehydrogenázy v mezích normy. Pro podezření na ITP lékaři podali prednisolon a imunoglobulin i.v. Následně byla potvrzena snížená aktivita ADAMTS13 (< 10 %) a zvýšená hladina IgG proti ADAMTS13 (69 %).
Byla zahájena léčba akutní iTTP kortikosteroidy a výměnnou plazmaferézou s normalizací hladiny trombocytů po 5 dnech. U pacientky se po kortikoterapii rozvinula hyperglykémie vyžadující podávání metforminu a inzulinu. Aktivita ADAMTS13 zůstávala nízká (< 50 IU/l) a do léčby byl přidán rituximab. 13. den pacientka udávala návrat rozmazaného vidění a hladina trombocytů poklesla na 145 × 109/l, se setrvale nízkou aktivitou ADAMTS13. Znovu byla provedena výměnná plazmaferéza a proběhla diskuse o dalších možnostech léčby.
Kaplacizumab, který představuje standard léčby akutní iTTP, nemohla být nasazena z důvodu časné gestace. Pacientce proto byla podána rADAMTS13 (40 IU/kg), což vedlo k rychlému nárustu aktivity enzymu z 495 IU/l po plazmaferéze na 1145 IU/l po podání rADAMTS13. Za 12 hodin byla aplikována 2. dávka rADAMTS13 a také 2. dávka rituximabu. Další podávání rADAMTS13 se řídilo plazmatickou aktivitou enzymu, se záměrem udržet aktivitu > 50 %. Pacientce byly takto aplikovány další 4 dávky. Aktivita enzymu následně setrvávala v mezích normy (> 600 IU/l), s hladinou protilátek < 1 %, léčba imunosupresivy a antidiabetiky mohla být ukončena.
Žena porodila zdravou holčičku (2755 g) elektivní sekcí ve 37. týdnu těhotenství. Histologické vyšetření placenty bylo bez pozoruhodností, další léčba TTP nebyla nutná. Hladina ADAMTS13 je po 1 roce od porodu stále v mezích normy.
Autoři popisují u 2 pacientek s cTTP bezpečné a účinné použití rADAMTS13 během celého těhotenství, což umožnilo vyhnout se podávání krevní plazmy. Vůbec poprvé je popsána léčba rADAMTS13 u těhotné pacientky s nově diagnostikovanou akutní iTTP refrakterní k výměnné plazmaferéze a imunosupresi. Ve všech 3 případech bylo dosaženo vynikajících výsledků pro matku i dítě.
rADAMTS13 je indikovaná k terapii deficitu ADAMTS13 u pacientů s cTTP všech věkových skupin. Použití v těhotenství může být zváženo pouze po důkladné analýze jednotlivých rizik a přínosů před léčbou i v jejím průběhu.
(este)
Zdroje:
1. Howells L., Lissack M., Wykes C. et al. Recombinant ADAMTS13 for congenital and immune thrombotic thrombocytopenic purpura in pregnancy. Blood Vessel Thromb Hemost 2025; 2 (4): 100101, doi: 10.1016/j.bvth.2025.100101.
2. SPC Adzynma. Dostupné na: www.ema.europa.eu/cs/documents/product-information/adzynma-epar-product-information_cs.pdf
