Pacientka JS, nar. 1972
RA – otec asthma bronchiale, matka a syn pacientky recidivující respirační infekty. V širším příbuzenstvu není TBC, tu, DM ani atopie.
OA – Pacientka od dětství trpí vyšší frekvencí respiračních infektů, od 2 let je u praktického lékaře vedena jako asthma bronchiale. Dlouhodobě užívala Zaditen, autovakcíny, Bronchowaxom. Na této terapii stav relativně uspokojivý. V pubertě léky vysadila bez větších potíží.
NO – po porodu 1. dítěte se stav pacientky zhoršil – opět vysoká nemocnost s dechovým dyskomfortem při nemoci a při zátěži. Na naše pracoviště alergologie a klinické imunologie byla doporučena pneumologem. Deklarována jako asthma bronchiale perzistující středního stupně pod částečnou kontrolou. V terapii aplikován Pulmicort turbuhaler 400 mg 2× 1 vdech, Ventolin inhaler pohotovostně. Po aplikaci Pulmicortu pacientka udává pálení v nosohltanu.
Provedeny kožní testy s aeroalergeny – reakce zcela negativní, odběr ke kompletnímu imunologickému vyšetření. Hladiny imunoglobulinů G, A, M, E zcela v normě, avšak v oblasti buněčné imunity snížení procentuálního i absolutního zastoupení CD3 lymfocytů a rozlada v subpopulacích CD4 a CD8. Též pozitivní protilátky proti štítné žláze a pozitivní antinukleární faktor. Porucha v oblasti buněčné imunity je pravděpodobně příčinou vysoké nemocnosti a též opakovaných vulvovaginitid kvasinkové etiologie.
Byla zvažována imunomodulační terapie. Vzhledem k přítomnosti autoprotilátek jsme se obávali aplikace bakteriálních imunomodulátorů a Isoprinosinu, proto byla zahájena aplikace Immodinu Sevapharma 1× za měsíc 1 amp.
Pacientka též odeslána k endokrinologickému vyšetření. Zde doporučeno sledovat zatím bez terapie. Dále provedena zvětšovací laryngoskopie k vyšetření susp. GER – tento prokázán a doporučeny IPP – Helicid 1× 20 mg.
Závěr vyšetření: asthma bronchiale pod částečnou kontrolou, Atopický terén neprokázán, defekt v oblasti buněčné imunity, recidivující bronchitidy, recidivující vulvovaginitidy, autoimunitní tyreopatie, gastroezofageální reflux.
Během terapie Immodinem byl stav velmi uspokojivý, probíhala pouze lehká virová onemocnění. Pálení v nazofaryngu velmi mírné, kultivace neprokázala Candidu albicans.
V roce 2009 byla ukončena distribuce Immodinu v ČR. Jakmile pacientka byla bez imunoterapie, zhoršil se celkový stav. Opět opakované bronchitidy s dechovým dyskomfortem. Objevuje se znovu řezání v orofaryngeální oblasti.
Po domluvě s ošetřujícím pneumologem měníme Pulmicort za Symbicort 200/100 2× 1 vdech spolu se systémem SMART a místo nedostupného Immodinu aplikujeme Imunor.
Pacientka si stěžuje dále na řezavou bolest v orofarynxu. Po 3 týdnech aplikace Symbicortu přichází s pocity bušení srdce. TK 121/79, avšak pulz 119, je unavená, špatně spí. Poslána na kardiologickou ambulanci, kde normální morfologie křivky. Závěr: supraventrikulární tachykardie.
Zvažována aplikace beta-blokátorů, které by však pravděpodobně zhoršily dechové funkce.
Vzhledem k pálení v orofaryngeální oblasti a tachykardii s pacientkou domluva o změně terapie: Alvesco 2 – 0 – 1 vdech, Ventolin pohotovostně. Po 3 týdnech přichází se stížnostmi na ranní pocity dušnosti, často aplikuje Ventolin.
Situace se zdá neřešitelná – bez fixní terapie má pacientka dechové potíže. Po její aplikaci však udává tachykardie, které nelze regulovat beta-blokátory. Dále udává pálení v krku v důsledku kvasinkové superinfekce. Jakmile byl do distribuce uveden Relvar, pacientce jsme jej doporučili.
Telefonovala nám každý týden, již 3× byla na kontrolní spirometrii.
Se současným stavem je velmi spokojena. Pocity řezání v orofarynxu přetrvávají, jsou však mírnější a v kultivaci se již neobjevila Candida albicans. Tachykardie pacientku netrápí, TK je v normě, pulzy 74–81/min.
Ventolin užila pohotovostně cca 1× za týden. Začala chodit cvičit. Ranní buzení s dušnostmi se neobjevilo.
Spirometrické hodnoty jsou velmi uspokojivé – FEV1 : 2,29, MEF75 : 4,98, MEF25 : 0,98 l/s.
Závěr: pacientka s dg. asthma bronchiale, která má po aplikaci preparátů s fixní kombinací NÚ – pálení v nosohltanu a tachykardie.
Po změně inhalační terapie – zvolen Relvar – vedlejší účinky zmírněny na snesitelnou úroveň, uchovány uspokojivé spirometrické nálezy a subjektivní pocity dobré.
MUDr. Lenka Pennigrová, CSc.
Alergologie Třeboňská, s.r.o.
