Management exsudátu rány – současný pohled na problematiku
Problém s exsudátem patří k častým komplikacím léčby ran. Exsudát má důležitou roli v procesu hojení ran, může však hojení i zpomalit a někdy je velmi obtěžující a pro pacienty problematický. Problémem jsou odchylky v jeho množství – je-li ho mnoho, vzniká riziko macerace, naopak je-li ho málo, hrozí vyschnutí. Významným faktorem je dále jeho lokalizace, tedy zda se objevuje v ráně nebo v jejím okolí, i jeho složení – z experimentů víme, že dostane-li se exsudát z chronické rány do akutní, přestane se rána hojit. Kterákoliv z těchto poruch vede k potřebě odstranění exsudátu.
KOMERČNÍ SDĚLENÍ
Mezinárodní konsenzus
Mezinárodní dokument o managementu exsudátu WUWHS (Wound Exsudate Consensus, 2019) obsahuje praktické postupy pro léčbu ran a informace o diagnostice a ovlivňování exsudátu. Efektivní posouzení a management exsudátu je podmínkou včasného a nekomplikovaného hojení. Neexistuje žádná mezinárodní standardizovaná metoda měření tvorby exsudátu ani definice normální míry tvorby exsudátu. Hlavní roli hraje individuální posouzení, kdy je potřeba se zaměřit na hodnocení jeho množství, charakteru (barva, konzistence), zápachu a efektivnosti dosavadního managementu léčby rány.
Hodnocení efektivity krytí a následná opatření
Pro úspěšnost hojení je pro lékaře důležité vědět, zda má kontrolu nad tvorbou exsudátu (dle Falanga – kontrola úplná/částečná/žádná). Hlavním nástrojem v managementu exsudátu je krytí, důležitá je i bandáž a odlehčení. Zhodnocení použitého krytí nebo předchozího zařízení při odstranění z rány poskytne informaci o charakteru exsudátu a efektivitě krytí. Pokud krytí podtéká, ale není s exsudátem plně saturované, je potřeba lepšího zatěsnění. Naopak krytí, které nemá kontakt se spodinou, nefunguje a je nutné jej nahradit krytím s lepší retenční schopností. Krytí, které je saturované (protéká), je třeba nahradit krytím s větší absorpční kapacitou nebo provádět jeho častější výměnu. V případě potřeby kombinace primárního a sekundárního krytí je nutná důkladná úvaha, aby byl zajištěn maximální účinek kombinace přípravků a minimalizovala se zbytečná tloušťka krytí.
Prevence a léčba macerace
Poškození kůže v okolí rány se projevuje ve formě macerace nebo erozí, přičemž macerace představuje změkčení kůže v důsledku dlouhodobého vystavení vlhkosti a proteolytickým enzymům, z čehož plyne riziko dalšího poškození. Macerovaná kůže je často bledá, v případě zápachu může i zčervenat. Maceraci je proto dobré předcházet nebo ji zavčas vhodně léčit. Nezbytné je minimalizovat riziko poškození kůže po dobu výměny krytí. Zvolit krytí, které by vyhovovalo většině pacientů, je obtížné, ideálně by mělo dostatečně držet a zároveň pacienta nepoškodit.
Výhody krytí se superabsorbenty a silikonovým povrchem
Problémy spojené s exsudací mohou pomoci řešit krytí se superabsorbenty (SAP). Fungují i pod kompresí a mohou být použity jako primární i sekundární krytí. Studie prokázaly, že absorpcí nadbytečného exsudátu a ochranou proti protečení efektivně chrání citlivou kůži v okolí rány. Krytí se SAP a silikonovým povrchem mohou být výhodnější než prostředky bez silikonu s tendencí lepit se na ránu. Jsou i výhodnější než silikonové pěny, které mají nižší absorpční schopnost a protékají nebo podtékají. Při použití nízkoadherentního a silikonového krytí je vhodné vyhýbat se fixaci krytí náplastí a aplikaci ochranných krémů a bariérových přípravků.
Co od krytí se SAP očekáváme?
- Rychlou vertikální absorpci.
- Vysokou retenční schopnost i pod kompresí.
- Rychlou a rovnoměrnou distribuci tekutiny.
- Vysokou absorpční kapacitu.
- Voděodolnou vnější vrstvu.
- Hladkou a jemnou vnitřní vrstvu – ideálně silikonizovanou.
- Měkké a ohybné, případně lepivé okraje.
Alternativním krytím na ránu může být pěna (nikdy nedosáhne absorpční kapacity krytí se SAP), alginát (problém z hlediska protékání do okolí), hydrogel (nízká absorpční kapacita), možností je i hydrokoloid, gáza, kolagen a med (nejsou určeny na secernující ránu) nebo HydroClean.
Od krytí se SAP lékaři podle průzkumu nejčastěji očekávají plnohodnotnou schopnost krýt ránu, vytvářet v ní ideální vlhké prostředí pro hojení a výbornou absorpci exsudátu. Většina lékařů by ráda používala pěnové krytí, ale chtěli by zvýšit jeho absorpční kapacitu. Otázkou tedy je, zda lze superabsorbent upravit tak, aby byl zároveň krytím. Řešením je úprava kontaktní vrstvy, optimalizace absorpční rychlosti a kapacity a klinické přezkoušení. Všechny tyto požadavky splňuje přípravek Zetuvit® Plus Silicone Border, u něhož recentní data porovnání nákladů a účinnosti ukazují, že jeho efektivita je o 29 % vyšší než u jiných superabsorbentů, o 26 % oproti antimikrobiálnímu krytí, o 5 % oproti alginátům a o 19 % oproti jiným metodám krytí.
Závěr
Správné stanovení kvality a kvantity exsudátu je podmínkou optimálního výběru krytí. Standardizace procesu vyžaduje použití skórovacího systému. Správný výběr krytí je hlavním prostředkem managementu exsudátu, přičemž krytí se SAP, jež jsou prokazatelně účinná při managementu exsudátu, představují vhodnou modalitu primárního krytí. Navíc prostředky se SAP s vhodnou povrchovou úpravou mohou představovat možnost krytí komplexně řešící problém exsudátu i rány.
MUDr. Tomáš Kopal
kožná ambulancia, Nemocnica s poliklinikou Považská Bystrica
Líbil se Vám článek? Rádi byste se k němu vyjádřili? Napište nám − Vaše názory a postřehy nás zajímají. Zveřejňovat je nebudeme, ale rádi Vám na ně odpovíme.
