Lékaři, kteří zajišťují péči o hemofiliky, mají k dispozici (zejména u hemofilie A) širokou škálu různých komerčně dostupných koagulačních faktorů připravených buď z dárcovské plazmy, či rekombinantními metodami. Článek italských odborníků publikovaný v roce 2012 v časopise Blood shrnuje jejich názory na to, jak volit mezi různými produkty faktoru VIII.
V terapii hemofilie byl v uplynulých 25 letech zaznamenán dramatický posun. Díky moderním technologiím používaným pro výrobu koagulačních faktorů je jejich podávání v dnešní době možné chápat jako velmi bezpečné. Zejména v zemích, jejichž ekonomika umožňuje dostupnost širokého spektra koagulačních faktorů pro pacienty s hemofilií, došlo v uplynulých dvou dekádách k významnému prodloužení jejich očekávané délky života a také snížení morbidity.
Všechny dostupné produkty jsou dle autorů článku srovnatelné, pokud jde o klinickou účinnost (hodnocenou dle schopnosti kontrolovat krvácení) a také bezpečnost (s ohledem na přenos patogenů). Za hlavní faktory mající vliv na výběr faktoru považují cenu a riziko rozvoje protilátek proti FVIII, tedy inhibitoru. Volba produktu je ovlivněna zejména historií pacienta – jde-li o pacienta dosud neléčeného, pacienta již léčeného delší dobu, popřípadě různými produkty, či jedná-li se o pacienta podstupujícího imunotoleranční léčbu (ITT), která má vést k eradikaci inhibitoru.
Pokud jde o dosud neléčené pacienty, doporučení italských lékařů nejsou jednoznačná – dosud žádná ze studií nepotvrdila, že by existovalo vyšší riziko rozvoje inhibitoru pro rekombinantní produkty. U produktů přichystaných z plazmy zase nelze i přes několikastupňový proces přípravy jednoznačně vyloučit možný přenos dosud neznámých patogenů. Dle zkušeností autorů záleží volba produktu pro daného pacienta spíše na lokální situaci v dané zemi, na ceně a dostupnosti daných produktů. Optimálně by však léčba těchto pacientů měla probíhat v rámci některé ze studií, které hodnotí riziko rozvoje inhibitoru u této skupiny pacientů.
U pacientů již léčených, kteří dostali více než 150–200 dávek substituce, je riziko rozvoje inhibitoru velmi malé. Několik ne jasně vyřešených otázek souvisí s rizikem rozvoje inhibitoru při změně léčby z jednoho produktu na produkt jiný, ale většina studií ukazuje, že toto riziko je poměrně nízké. Další otazník je spojen s rekombinantními produkty, které díky metodám přípravy postrádají B-doménu. U těchto přípravků uvádí několik studií také zvýšené riziko tvorby inhibitoru, jiné studie hovoří proti. Autoři nicméně preferují situaci, kdy ke změně produktu nedochází či se tak děje co nejméně.
V případě imunotoleranční léčby pacientů s inhibitorem autoři pokračují v použití stejného produktu, při jehož podávání se inhibitor vyvinul. Míra úspěšnosti tohoto postupu je vysoká. RESIST studie ukázala, že u pacientů, u kterých první linie ITT selhala (při podávání produktů s nízkým zastoupením von Willebrandova faktoru, vWF), je možné ve druhé linii ITT zkusit podání produktů bohatých na vWF, které mohou u některých pacientů vést k lepší odpovědi.
Z výše zmíněného vyplývá, že v dnešní době stále neexistuje jediné možné doporučení, jaký produkt používat u daného pacienta. Léčebné rozhodnutí by mělo vycházet ze zkušenosti lékaře, dostupnosti a ceny produktu a také z aktuálního vědeckého poznání. Některé probíhající studie mohou již brzy přinést odpovědi na otázky, které s volbou vhodného produktu souvisejí.
(eza)
Zdroj: Mannucci P. M., Mancuso M. E., Santagostino E. How we choose factor VIII to treat hemophilia. Blood 2012 May 3; 119 (18): 4108–14; doi: 10.1182/blood-2012-01-394411
