Dobré znalosti o přidružených onemocněních a polymorbiditě starších pacientů s hemofilií jsou důležité pro výběr léčby a k vyvarování se podávání kombinací více látek, jež by mohly zvyšovat sklon ke krvácení. Cílem italské multicentrické kohortové studie je prospektivní porovnání zdravotního stavu pacientů s hemofilií starších 60 let s věkově a geograficky spárovanými kontrolami vybranými praktickými lékaři z běžné populace. V časopisu Haemophilia bylo publikováno porovnání vstupních dat obou těchto skupin.
Do studie S+PHERA se sledováním plánovaným na dobu 5 let byly nabíráni účastníci od roku 2011 do roku 2016. Sledování probíhá na 14 odděleních patřících k Asociaci italských hemofilických center (AICE − Associazione Italiana Centri Emofilia) a kontrolní rameno v 6 lékařských praxích. O účast ve studii byli písemně požádáni pacienti s hemofilií A či B (FVIII nebo FIX < 1 %), kterým by při vstupu do studie bylo 60 a více let nebo by věku 60 let dosáhli v průběhu 5letého období náboru. Ke každému pacientovi s hemofilií byly náhodně přiřazeny dvě kontrolní osoby z běžné mužské populace.
Při zařazení do studie byla shromažďována následující data: demografické a sociální informace, dokumentace o relevantních prodělaných onemocněních, anamnéza, základní biochemické parametry, fakta o zvycích, jako je kouření a konzumace alkoholu, a údaje o komorbiditách typických pro hemofilii, jako jsou krví přenosné virové infekce a muskuloskeletální postižení. Klinické vyšetření prováděné na začátku studie a opakující se při každoroční kontrole je zaměřené na základní životní funkce, užívání léků a hodnocení přidružených onemocnění pomocí systému CIRS (Cumulative Illness Rating Scale).
Hodnocení CIRS je založeno na skórovacím systému, který zahrnuje 14 skupin podle orgánových systémů, z nichž je ke každému přiděleno dle závažnosti postižení skóre od 1 (= žádné problémy postihující tento systém) do 5 (= velmi závažné postižení). Index závažnosti je počítán jako průměr všech stupňů závažnosti (rozsah 1–5), index komorbidit potom jako součet orgánových systémů se skóre ≥ 3 (rozsah 0–13).
Klinicky důležité vzniklé příhody (vývoj inhibitoru u hemofiliků, chirurgický výkon, trombózy, kardiovaskulární onemocnění, zhoubné nádory, další relevantní onemocnění a úmrtí) mají být hlášeny každé 3 měsíce.
Od ledna 2011 do prosince 2016 vstupním kritériím pro zařazení vyhovělo 127 pacientů s hemofilií. 25 z nich se však studie nemohlo zúčastnit: 14 kvůli závažnosti postižení, které jim bránilo dostavit se na vyšetření, 3 odmítli, 2 podstoupili transplantaci jater a 6 zemřelo před podepsáním souhlasu se vstupem do studie. Nakonec bylo do studie zařazeno 102 pacientů, z toho 92 s hemofilií A (HA) a 10 s hemofilií B (HB).
Při vstupu do studie byla přítomnost inhibitoru zjištěna u 13 % pacientů s HA a 12 % s HB. V anamnéze mělo výskyt inhibitoru proti FVIII dalších 7 pacientů se závažnou HA, z nichž 3 úspěšně podstoupili navození imunotolerance. Celková prevalence přítomnosti inhibitoru proti FVIII v anamnéze tedy u pacientů s HA dosahovala 24 %.
Detailní informace o režimu substituční terapie byly k dispozici u 96 pacientů s hemofilií; 59 bylo léčeno on demand (37 plazmatickými deriváty, 22 rekombinantními přípravky) a 37 bylo léčeno profylakticky (11 plazmatickými deriváty, 26 rekombinantními přípravky). Medián roční četnosti krvácení činil 4,73 (95% interval spolehlivosti [CI] 3,31–6,16) a roční četnosti kloubních krvácení 3,08 (95% CI 1,89–4,26).
U 17 pacientů s hemofilií byl zjištěn diabetes a ve 14 dalších případech byla zjištěna glykémie na lačno přesahující 6,4 mmol/l. Diagnóza zhoubného nádoru aktuálně nebo v anamnéze byla hlášena u 8 nemocných s hemofilií. Hodnocením CIRS byl zjištěn medián indexu komorbidit 2 a indexu závažnosti 1,6. Konkrétně kardiovaskulární položky měly nízký medián skóre, a to 1, pouze 11 % pacientů s hemofilií mělo skóre ≥ 3. Vyšší medián skóre (2) byl zjištěn pro onemocnění jater, přičemž 40 % nemocných s hemofilií mělo skóre ≥ 3. Pro muskuloskeletální systém byl medián skóre vysoký 3, 58 % pacientů s hemofilií mělo skóre ještě vyšší, a to 3–5. V souladu s věkem a s předchozí expozicí krevním derivátům byla u nemocných s hemofilií zjištěna vysoká prevalence krví přenosných virových infekcí HCV (n = 90), HBV (n = 40) a HIV (n = 8).
Co se týká životního stylu, kontrolní muži častěji kouřili, mírná konzumace alkoholu byla zjištěna v obou skupinách. Z posouzení kardiovaskulárních rizikových faktorů vyplývá, že pacienti s hemofilií měli nižší index tělesné hmotnosti (BMI), méně často trpěli hypercholesterolémií (19 vs. 51 %) a měli nižší hladinu glukózy. Diastolický tlak krve byl u pacientů s hemofilií mírně vyšší, v systolickém tlaku nebyly zjištěny žádné rozdíly, ale více mužů z kontrolní skupiny užívalo pravidelně léky na hypertenzi. Clearance kreatininu byla u obou skupin obvykle v normě. Typ a výskyt předchozích či současných kardiovaskulárních onemocnění se u hemofiliků a kontrol významně nelišil, u kontrol bylo častěji zjištěno selhání srdce a výskyt ischemických cévních onemocnění (v oblasti koronárních, cerebrálních i periferních arterií). Diabetes a zhoubné nádory byly u obou skupin hlášeny se stejnou četností, hladina glukózy v krvi však byla nižší u pacientů s hemofilií. Vliv krví přenosných infekcí byl u nemocných s hemofilií mnohem významnější než u kontrolní skupiny a podobně tomu bylo u muskuloskeletálních onemocnění, výsledkem čehož byla vysoká míra postižení, která se s výrazně vyšší četností než u kontrol vyskytovala u téměř všech hemofiliků.
Až do současnosti se porovnáním zdravotního stavu starších hemofiliků s kontrolní skupinou starších osob bez hemofilie zabývaly pouze 2 studie. Starší italská studie ukázala, že hemofilici měli více komorbidit a větší problémy vykonávat běžné aktivity denního života než stejně stará kontrolní populace. Byl u nich také zjištěn výskyt chronických virových infekcí a hypertenze, ale méně kardiovaskulárních onemocnění. Probíhající studie zahrnující 709 dánských a britských pacientů s hemofilií, do které však byli zařazeni mladší pacienti než v aktuální italské studii (průměrný věk 49,8 roku), ukázala pomocí nepřímého porovnání s běžnou populací mužů v těchto zemích, že při vstupu do studie byla nadváha a hypercholesterolémie u hemofiliků méně častá, hypertenze častější a diabetes stejně častý.
U nemocných s hemofilií byl zjištěn celkově vyšší výskyt komorbidit. Šlo především o onemocnění související s hemofilií, tedy o akumulaci muskuloskeletálních následků špatně kontrolovaných krvácivých epizod a postižení jater v důsledku krví přenosných virových infekcí. Na druhou stranu měli pacienti s hemofilií méně kardiovaskulárních rizikových faktorů, jako je hypercholesterolémie, hyperglykémie a nadváha, a stejnou četnost hypertenze, i když míra užívání antihypertenziv byla vyšší u kontrolní skupiny. Co se týká výskytu předchozích či současných kardiovaskulárních onemocnění, nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl, ale u pacientů s hemofilií byla popsána tendence k jejich nižšímu výskytu. Výsledky, které byly zatím zjištěny, by spolu s plánovaným relativně dlouhým sledováním pacientů v této studii měly přispět k upřesnění odhadu budoucího zdravotního stavu starších hemofiliků a pomoci adekvátně naplánovat jejich léčbu.
(blu)
Zdroj: Marchesini E., Oliovecchio E., Coppola A. et al. Comorbidities in persons with haemophilia aged 60 years or more compared with age-matched people from the general population. Haemophilia 2018; 24 (1): e6−e10, doi: 10.1111/hae.13379.
