Obezita a DM2 pohledem doporučení Americké diabetologické asociace

Komunikace s pacientem

Pro některé pacienty může být jejich hmotnost citlivé téma. Neměli bychom se mu vyhýbat, ale je třeba o něm mluvit věcně, srozumitelně, bez zbytečných komentářů a nesoudit. Nepříjemné pocity, jež by mohla nešetrná komunikace u pacienta vyvolat, mohou negativně ovlivnit jeho další motivaci k léčbě obezity.

Hodnocení hmotnosti

Zvážení, výpočet body mass indexu (BMI) a hodnocení vývoje v čase by mělo proběhnout při každé kontrole diabetika, minimálně 1× ročně. Všem obézním pacientům by se měla léčba obezity (i nadváhy) doporučit.

Léčebné možnosti

Změna životního stylu je doporučena pro všechny pacienty s obezitou a nadváhou. Farmakoterapie je vhodná pro osoby s BMI ≥ 27 a bariatrické výkony pro vybrané pacienty s BMI ≥ 30.

Životospráva

Všem obézním diabetikům se důrazně doporučuje minimálně 5% redukce hmotnosti. Čím vyšší je pokles hmotnosti, tím lepší kompenzace DM lze dosáhnout. Optimálně by pacient měl mít energetický příjem o 2000–3500 kJ menší, než je jeho výdej.

Je velmi důležité, aby změna životosprávy vedoucí k redukci hmotnosti byla udržitelná. Z tohoto důvodu se upřednostňuje individuální přístup k jídelníčku a aktivitám každého pacienta před paušálním doporučením. Všechny případné změny by měly zohlednit pacientovy dietní návyky. Složení stravy by mělo odpovídat doporučením stran racionální diety pro obecnou populaci (např. WHO, Společnost pro výživu).

Maximální denní příjem sacharidů není přesně definovaný. Přednost by měly mít komplexní sacharidy z ovoce, zeleniny, luštěnin, dále nenasycené tuky před jemným pečivem, cukrovím, škroby, nasycenými tuky a polotovary. Velmi vhodná je spolupráce s nutričním terapeutem. U některých pacientů je možné krátkodobě použít i dietu s velmi nízkým kalorickým příjmem (cca 4000 kJ denně), musejí však být sledováni specialistou se zkušeností s tímto režimem.

Podporujeme jakékoliv aktivity, které vedou ke zvýšení energetického výdeje. Pro úspěšnou léčbu by měl pacient náležitě upravit svůj denní režim (například zařadit více chůze) tak, aby změny byly udržitelné. Optimální je dosáhnout 200–300 minut fyzické aktivity týdně. Opět se doporučuje postupovat ve výběru typů a intenzity aktivit individuálně. Pokud je to možné, pacient by měl být pravidelně sledovaný, s přehodnocováním dosažených cílů, a motivovaný k setrvání v novém životním stylu.

Farmakoterapie

Tab.  Léčiva schválená v USA k terapii pacientů s BMI ≥ 27 a dalším rizikovým faktorem (diabetes, hypertenze, dyslipidémie ad.)

Pokud není léčba do 3 měsíců efektivní (pokles hmotnosti o ≥ 5 %), je třeba ji přerušit nebo vyzkoušet jiný přípravek. Při léčbě obézních pacientů je vhodné vyhnout se léčivům, jež mohou zvyšovat hmotnost (např. metoprolol, některá antipsychotika) a z antidiabetik používat metformin, inhibitory SGLT2, agonisty GLP-1, případně hmotnostně neutrální inhibitory DPP-IV.

Bariatrická chirurgie

Je doporučena pacientům, kteří mají:

• BMI ≥ 40;
• BMI ≥ 35 a zároveň ≤ 39,9, pokud nedosáhnou redukce hmotnosti nechirurgickými metodami.

Podmínkou je absolvovat komplexní posouzení psychologických a sociálních faktorů, které by mohly narušovat pooperační průběh (motivace pacienta, adherence k léčebnému režimu). Péče proto musí být poskytována specializovanými centry, jež mohou nabídnout dlouhodobou dispenzarizaci.

Terapii lze za stejných podmínek zvážit u pacientů s BMI 30,0–34,9, kteří nedosáhnou požadovaného cíle nechirurgickou cestou. Z metod se využívají sleeve gastrektomie a gastrický bypass.

(iro)

Zdroj: American Diabetes Association. Obesity management for the treatment of type 2 diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes – 2021. Diabetes Care 2021 Jan; 44 (Suppl. 1): S100–S110, doi: 10.2337/dc21-S008.