Deficit železa u pacientů se srdečním selháním

Deficit železa (sideropenie) u pacientů se srdečním selháním je častým nálezem, spojeným se závažnějšími symptomy, intolerancí námahy, horší kvalitou života, vyšším rizikem úmrtí a hospitalizace. Riziko spojené se sideropenií je nezávislé na přítomnosti anémie. Železo totiž není důležité pouze pro krvetvorbu, ale je součástí řady enzymů energetického metabolismu a má důležitou roli v udržení normální bioenergetiky svalu včetně srdečního (2, 3).

Deficit železa u pacientů se srdečním selháním vzniká v důsledku omezené interní recyklace, okultních krevních ztrát, a hlavně z důvodu zhoršeného vstřebávání železa v přítomnosti srdečního selhání. U pacientů s akutně dekompenzovaným srdečním selháním je sideropenie přítomná ve více než dvou třetinách případů, a tak deficit železa představuje jednu z nejčastějších komorbidit, jež doprovázejí srdeční selhání. Předchozí studie ukázaly, že korekce deficitu železa u pacientů se srdečním selháním zlepšuje kvalitu života (4), toleranci zátěže (5) a může mít i příznivý vliv na průběh onemocnění, i když důkazy o efektu na klinické události či mortalitu zatím chybějí.

Je jednoznačně prokázáno, že perorální podávání preparátů železa je u pacientů se srdečním selháním neúčinné (1), a ke korekci sideropenie je proto nutné zvolit parenterální podání. Karboxymaltóza železa (FCM – ferric carboxymaltose) je preparát umožňující bezpečné jednorázové podání i vysoké dávky (až 1000 mg) v pomalé intravenózní injekci. Toto množství železa představuje téměř jednu třetinu normálního celotělového obsahu a ke korekci deficitu často stačí již v jedné dávce.

Cílem projektu AFFIRM-AHF bylo ověřit efekt korekce sideropenie pomocí FCM u pacientů čerstvě hospitalizovaných pro srdeční selhání a srovnat účinek na riziko rehospitalizace či kardiovaskulární (KV) úmrtí (primární kombinovaný end-point) proti placebu.

Studie AFFRIM-AHF

AFFIRM-AHF byla randomizovaná paralelní dvojitě zaslepená studie porovnávající intravenózní podání karboxymaltózy železa (FCM) s placebem. Pacienti dostali mezi 500 a 2000 mg FCM (nebo placeba) podle tělesné váhy a hladiny hemoglobinu, a to v podobě 1–2 replečních dávek (před dimisí a pak po 6 týdnech), následovaných v případě potřeby udržovací dávkou za 12 a 24 týdnů.

Zařazovací kritéria studie AFFRIM-AHF byla: hospitalizace pro srdeční selhání s dosažením klinické stability s předpokladem brzkého propuštění, ejekční frakce levé komory (EF LK) < 50 %, deficit železa definovaný jako sérový ferritin < 100 ng/ml nebo sérový ferritin 100–299 ng/ml a saturace transferinu < 20 %. Nebyli zařazeni pacienti s koncentrací hemoglobinu < 80 nebo > 150 g/l, s aktivní infekcí nebo s nedávnou KV událostí. 

Do studie bylo zařazeno 1132 pacientů průměrného věku 71 let, 53 % z nich v třídě NYHA III–IV, 54 % byly ženy, 41 % mělo diabetes. Vstupní hladina BNP byla 1068 a 1204 pg/ml, šlo tedy o pacienty z hlediska srdečního selhání výrazně symptomatické. Průměrná délka sledování dosáhla 52 týdnů. Průměr celkové dávky FCM podané během studie činil 1352 ± 528 mg na pacienta. U 80 % pacientů léčených FCM stačilo podání 1 či 2 dávek k dostatečnému efektu, jen 53 % potřebovalo 3 nebo 4 dávky FCM. Během studie došlo jen k malému nárůstu hladiny hemoglobinu (+8 g/l u FCM vs. +3 g/l u placeba).

Hlavním ukazatelem byl výskyt hospitalizace pro srdeční selhání nebo kardiovaskulární úmrtí po 52 týdnech sledování, který nastal u 52,5 % pacientů skupiny léčené FCM a u 67,6 % ze skupiny léčené placebem (relativní riziko [RR] 0,79; p = 0,059); studie tedy formálně dopadla na hranici statistické významnosti. Mezi skupinami nebyl rozdíl ve výskytu kardiovaskulárního úmrtí (13,8 vs. 14,2 %; p = 0,8), ale výskyt všech hospitalizací pro srdeční selhání byl významně nižší ve skupině léčené FCM (217 vs. 294; RR 0,79; p = 0,013, viz obr. 1). Podobně byl nižší i počet ztracených dní díky hospitalizaci či úmrtí (369 vs. 548 dní na 100 pacientoroků; p = 0,035). Subanalýza podskupin ukázala, že pacienti s ischemickou etiologií dysfunkce srdce mají významně vyšší benefit z FCM než ti s neischemickou dysfunkcí (p interakce = 0,015). 

Na výsledcích studie se mohla projevit již probíhající epidemie COVID-19. Ukazuje se totiž, že během aktivní epidemické fáze dochází k poklesu hospitalizací pro srdeční selhání až o 40 %, respektive se stírá rozdíl mezi virovou pneumonií a obrazem dekompenzovaného srdečního selhání. Pokud byla ze studie analyzována pouze data posbíraná před nástupem epidemie COVID-19 v jednotlivých participujících zemích, primární end-point studie dopadl významně (RR 0,75; p = 0,24).

Léčba FCM se ukázala být bezpečná, protože závažné nežádoucí příhody (SAEs) byly pozorovány častěji u placebové skupiny (51 %) než ve skupině léčené FCM (45 %). Studijní medikace byla předčasně ukončena u 28 % pacientů léčených FCM a u 29 % dostávajících placebo.

Studie ukázala, že intravenózní podání FCM u pacientů po dekompenzaci srdečního selhání je bezpečné, má příznivý klinický efekt a vede k poklesu rizika rehospitalizace v následujícím roce. Korekce sideropenie parenterálním podáním železa nevede pouze k symptomatickému zlepšení a zlepšení kvality života, nýbrž má i efekt na výskyt událostí, jako je hospitalizace pro srdeční selhání.

Nedostatečný efekt na KV mortalitu je v této studii zřejmě důsledkem malé statistické síly a relativně krátké doby sledování, spíše než projevem skrytých rizik léčby. Vliv FCM na celkovou a KV mortalitu pacientů s chronickým srdečním selháním bude objasněn po ukončení velkých studií, které nyní probíhají (HEART-FID, FAIR-HF2, FAIR-HFpEF). Již nyní je však jisté, že intravenózní preparát FCM představuje jednoduchý a relativně levný prostředek k symptomatickému zlepšení stavu pacientů s chronickým srdečním selháním – a to rozhodně není zanedbatelné.

doc. MUDr. Vojtěch Melenovský, CSc.
Klinika kardiologie IKEM, Praha

Literatura:
1. Lewis G. D., Malhotra R., Hernandez A. F. et al.; NHLBI Heart Failure Clinical Research Network. Effect of oral iron repletion on exercise capacity in patients with heart failure with reduced ejection fraction and iron deficiency: the IRONOUT HF randomized clinical trial. JAMA 2017; 317 (19): 1958–1966, doi: 10.1001/jama.2017.5427.
2. van der Meer P., van der Wal H. H., Melenovský V. Mitochondrial function, skeletal muscle metabolism, and iron deficiency in heart failure. Circulation 2019; 139 (21): 2399–2402, doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.040134.
3. Melenovský V., Petrák J., Mráček T. et al. Myocardial iron content and mitochondrial function in human heart failure: a direct tissue analysis. Eur J Heart Fail 2017; 19 (4): 522–530, doi: 10.1002/ejhf.640.
4. Anker S. D., Comin Colet J., Filippatos G. et al.; FAIR-HF Trial Investigators. Ferric carboxymaltose in patients with heart failure and iron deficiency. N Engl J Med 2009; 361 (25): 2436–2448, doi: 10.1056/NEJMoa0908355.
5. Ponikowski P., van Veldhuisen D. J., Comin-Colet J. et al.; CONFIRM-HF Investigators. Beneficial effects of long-term intravenous iron therapy with ferric carboxymaltose in patients with symptomatic heart failure and iron deficiency. Eur Heart J 2015; 36 (11): 657–668, doi: 10.1093/eurheartj/ehu385.
6. Ponikowski P., Kirwan B. A., Anker S. D. et al.; AFFIRM-AHF investigators. Ferric carboxymaltose for iron deficiency at discharge after acute heart failure: a multicentre, double-blind, randomised, controlled trial. Lancet 2020 Dec 12; 396 (10266): 1895–1904, doi: 10.1016/S0140-6736(20)32339-4.

Článek byl převzat z časopisu Acta medicinae se souhlasem redakce: Acta medicinae 2021; 10 (1–2): 33–34.