Jak hodnotíte účinnost programu časného záchytu CHOPN v Česku? Daří se identifikovat rizikové pacienty před zásadní a nevratnou ztrátou plicních funkcí?
Do tohoto programu je zapojena řada praktických lékařů a pneumologů. Díky nim diagnostikujeme pacienty s CHOPN a snažíme se onemocnění zachytit a léčit co nejdříve, abychom předešli jeho rozvoji do pokročilejších stadií.
Jak současný koncept heterogenity CHOPN a „léčitelných charakteristik“ ovlivňuje volbu léčby u pacientů, kteří neodpovídají na standardní terapii?
CHOPN je velmi heterogenní onemocnění. Někteří pacienti mají produktivní kašel, jiní emfyzém, někteří trpí častými exacerbacemi, u jiných se tyto projevy kombinují a někteří nemusejí mít žádný z nich. Někteří nemocní mají výraznou nadváhu, jiní jsou naopak podvyživení a podobných rozdílů existuje řada. Celosvětová doporučení však staví léčebnou strategii především na 2 kritériích: zda pacient má/nemá exacerbace a zda trpí výraznější dušností, respektive dalšími obtížemi. Český doporučený postup z těchto globálních doporučení vychází a je s nimi v souladu, zároveň se ale snaží zohlednit i další klinicky důležité vlastnosti, z nichž některé jsem zmínil.
Uvedené vlastnosti, které se u pacientů mohou projevovat v různých kombinacích a intenzitě, označujeme jako klinické fenotypy a léčitelné charakteristiky (rysy). Ke každému klinickému fenotypu máme definovanou odpovídající terapii a jednotlivé léčitelné rysy můžeme cíleně ovlivnit. Díky tomu je léčba pacientů s CHOPN v Česku velmi individualizovaná, „šitá na míru“. Tento přístup nám zároveň umožňuje lépe upravovat terapii u těch, kteří dostatečně neodpovídají na standardní léčbu.
U kterých pacientů považujete možnosti maximální inhalační trojkombinace (LAMA + LABA + IKS) za vyčerpané a kdy uvažovat o další terapeutické volbě?
Především u těch, kteří mají exacerbace, výraznější symptomy a významnější pokles plicních funkcí. Donedávna jsme za rizikové považovali nemocné s CHOPN, kteří prodělali 2 či více exacerbací během předchozích 12 měsíců. Dnes však považujeme za rizikovou každou exacerbaci. I ten, kdo prodělá pouze jednu exacerbaci za poslední rok (a tím spíše ten, u něhož se exacerbací objeví více), je do budoucna ohrožen dalšími exacerbacemi, poškozením respiračního systému a horší prognózou. Pokud tedy pacient při maximální terapii prodělá alespoň 1 exacerbaci během posledního roku, mělo by nás to znepokojit a vést k úvaze o dalších terapeutických možnostech. Totéž platí pro nemocné s přetrvávajícími symptomy a poklesem plicních funkcí.
Usnadňuje dlouhodobá zkušenost s mepolizumabem v léčbě těžkého eozinofilního astmatu zavádění této biologické terapie i do dalších respiračních indikací?
Jsem přesvědčen, že ano. Používání biologické léčby u astmatu se v řadě aspektů výrazně liší od konvenční terapie. Po mnoha letech jejího využívání v centrech pro těžké astma již máme dobře zažité nuance, jež jsou pro tuto terapii specifické a které vyžaduje. To platí i pro mepolizumab, který v těchto centrech používáme minimálně od roku 2018 u řady pacientů, takže s ním máme rozsáhlé zkušenosti. Víme, u koho jej indikovat, jaký účinek lze očekávat, za jak dlouho a v jaké míře se projevuje, a dokážeme také rozpoznat, kdy terapie tímto lékem selhává. Současně máme zkušenosti s léčbou nejtěžších a nejkomplikovanějších pacientů s astmatem a můžeme mepolizumab porovnávat s dalšími biologiky. Jsem proto přesvědčen, že zkušenosti z terapie těžkého astmatu nám významně pomohou i při využití tohoto léku u CHOPN.
Jakou roli má stanovení hladiny eozinofilů v krvi u pacientů s CHOPN? Klinické studie naznačily, že eozinofilie může být klíčovým biomarkerem pro predikci snížení počtu exacerbací. Považujete tento parametr za dostatečný pro individualizaci léčby?
V tuto chvíli ano. Především studie METREX z roku 2017 a také studie MATINEE z roku 2025 prokázaly redukci počtu exacerbací u pacientů s CHOPN s více než 300 eozinofily v mikrolitru krve léčených mepolizumabem, zatímco u jedinců bez zvýšeného počtu eozinofilů k významnému snížení exacerbací nedošlo. Tyto výsledky lze interpretovat tak, že předpokladem úspěšné léčby mepolizumabem je zvýšený počet eozinofilů v krvi. V současnosti je tedy nutné považovat eozinofilii za klíčový biomarker jak pro indikaci léčby, tak pro predikci snížení počtu exacerbací. Zda je tento biomarker jediný, a tedy dostatečný pro individualizaci terapie (jinými slovy, zda existují i další důležité biomarkery), tyto studie neříkají. Lze si ale představit, že se pro různé typy biologické léčby v budoucnu prosadí i další biomarkery. K tomu však budeme potřebovat další data, takže odpověď přinese až budoucnost.
Doplnil bych ještě jednu poznámku. Přestože dnes považujeme vyšetření eozinofilů za nezbytné pro biologickou léčbu a zároveň nám pomáhá při indikaci inhalačních kortikosteroidů, ještě před několika lety téměř nikdo nepovažoval vyšetření eozinofilů u pacientů s CHOPN za nutné a systematicky se neprovádělo. O to důležitější je dnes na toto vyšetření myslet a u pacientů s CHOPN jej provádět důsledně, ideálně opakovaně.
Jak vidíte budoucnost biologické léčby CHOPN z pohledu různých imunologických drah (například anti-IL-5 vs. anti-IL-4/13)? Bude výběr terapie stát především na biomarkerech, nebo zůstanou důležité i klinické charakteristiky a komorbidity, podobně jako u těžkého astmatu?
To je velmi zajímavá otázka a odpověď na ni pravděpodobně přinese až budoucnost. Od loňského roku máme totiž poprvé v historii k dispozici biologickou léčbu CHOPN. Jsme tedy na samém začátku cesty, jejíž další vývoj můžeme zatím jen odhadovat. Situace je podle mého názoru podobná jako v případě vývoje biologické léčby těžkého astmatu. První biologický lék se v Česku začal používat v roce 2006 pro poměrně úzce definovanou skupinu pacientů. Až po dalších 12 letech přišla nová biologika, včetně mepolizumabu, která možnosti biologické léčby těžkého astmatu výrazně rozšířila. Díky tomu ji dnes můžeme použít u mnohem širší skupiny pacientů s různými podtypy těžkého astmatu a při jejím výběru zohledňujeme endotyp a fenotyp onemocnění, biomarkery i komorbidity.
U CHOPN máme v současnosti k dispozici 2 biologické léky, které cílí především na zánět typu 2 (T2), konkrétně na imunologické dráhy IL-5 nebo IL-4/13. Pacienti, u nichž tyto léky prokázaly účinnost v klinických studiích, měli obdobné, zároveň však mírně odlišné charakteristiky. Je tedy pravděpodobné, že indikace obou přípravků budou podobné, ale v některých ohledech se budou lišit. Současně lze očekávat, že v blízké budoucnosti přijdou další biologické léky zaměřené na jiné typy zánětu nebo jiné biologické mechanismy, a tedy i na další skupiny pacientů s CHOPN. Až budou tyto možnosti k dispozici, bude se výběr léčby pravděpodobně opírat nejen o biomarkery, ale také o klinické charakteristiky, komorbidity a další léčitelné rysy, jež bude možné biologickou terapií ovlivnit.
Jak byste definoval profil ideálního kandidáta pro léčbu mepolizumabem v českých centrech?
Odpověď na tuto otázku je v současnosti předmětem diskusí, mohu tedy popsat pouze svůj vlastní názor. Podle mě by to měl být nemocný, který měl v posledním roce alespoň 1× více než 300 eozinofilů v mikrolitru krve a zároveň trpí exacerbacemi – tedy v posledním roce prodělal nejméně 2 středně těžké exacerbace nebo alespoň 1 těžkou. Otázkou zůstává, zda by takový pacient měl splňovat ještě další doplňující podmínky, například určitou míru symptomů nebo určitý stupeň zhoršení plicních funkcí. To je téma, které bude předmětem dalších diskusí.
Setkal jste se již v praxi s pacientem (například s překryvem CHOPN a astmatu), u něhož cílená anti-IL-5 terapie vedla k výrazné stabilizaci parametrů, jež obvykle spojujeme s CHOPN?
Ano, měli jsme několik nemocných na biologické léčbě s překryvem CHOPN a astmatu. Zároveň jsme léčili i několik pacientů s čistou CHOPN, u nichž byla biologická léčba podána po schválení mimořádné úhrady zdravotní pojišťovnou podle § 16 zákona č. 48/1997 Sb. Biologická léčba u nich vedla k výraznému snížení počtu exacerbací, u většiny dokonce k jejich vymizení. U všech nemocných jsme také pozorovali výrazné zlepšení symptomů. U některých došlo dokonce k určitému zlepšení plicních funkcí, to však bylo spíše nad rámec našich očekávání. U jedinců s čistou CHOPN bez podílu astmatu, zvláště v pokročilejších stadiích onemocnění, je totiž obtížné dosáhnout výraznějšího zlepšení spirometrických hodnot, což vyplývá z biologické podstaty CHOPN.
V čem spatřujete hlavní přínos očekávané aktualizace doporučených postupů v souvislosti se zavedením biologické léčby do managementu těžké CHOPN?
Doporučené postupy jsou vodítkem pro diagnostiku a léčbu daného onemocnění a měly by zahrnovat aktuálně dostupné terapeutické možnosti. Je proto přirozené, že se biologická léčba do těchto doporučení promítne. Díky tomu by mělo být přesněji definováno její místo v terapeutickém algoritmu pro CHOPN – tedy u kterých pacientů by měla být indikována, jaký má být její vztah k ostatním léčebným modalitám, jaký efekt od ní lze očekávat a jak by měl být tento efekt hodnocen. Domnívám se však, že biologická léčba může být přínosem i pro samotné doporučené postupy. Jde totiž o velmi individualizovanou terapii, která pravděpodobně povede k tomu, že i doporučené postupy budou více individualizované a lépe zohlední potřeby konkrétních pacientů. Zároveň je důležité, že začlenění biologické léčby CHOPN do terapeutických algoritmů a její ukotvení v doporučených postupech představuje zásadní informaci pro plátce zdravotní péče při nastavování podmínek úhrady.
MUDr. Andrea Skálová
redakce proLékaře.cz
