Bronchiální astma je heterogenní onemocnění charakterizované chronickým zánětem dýchacích cest, bronchokonstrikcí, hyperreaktivitou průdušek a zvýšenou sekrecí hlenu v dýchacích cestách. Celosvětová prevalence astmatu se odhaduje na více než 250 milionů lidí. Většina pacientů trpících astmatem má své onemocnění pod dobrou kontrolou díky standardní léčbě inhalačními kortikosteroidy (IKS), často v kombinaci s dlouhodobě působícími inhalačními β2-agonisty (LABA). Existuje ale malá skupina (asi 3,7 %) astmatiků s těžkým refrakterním astmatem (TRA), kteří v souvislosti se svým onemocněním a navzdory standardní doporučené léčbě nadále trpí výraznou dušností a opakovanými závažnými exacerbacemi vyžadujícími systémové podání kortikosteroidů (SKS).
Poprvé se setkáváme s naší tehdy 70letou pacientkou na akutní pneumologické ambulanci, kam přichází pro dlouhodobý kašel s expektorací sputa. Po krátkém přešetření je předána na terénní ambulantní pracoviště, kde je diagnostikováno astma. V anamnéze nemá žádné alergické projevy (urtika, ekzém, alergická rinitida) ani bronchiální astma v dětství. Její stav se přes standardní terapii (IKS/LABA) pomalu horší a dochází k opakovaným exacerbacím s nutností podání SKS (7× za posledního půl roku).
Pacientka je tedy odeslána na konzultaci do Národního centra pro těžké astma (NCTA) ve Fakultní Thomayerově nemocnici, kde je v listopadu roku 2023 také vyšetřena. Zde referuje, že pulzy SKS již přes půl roku (od 3/2023) neužívá, ale sama si dávkuje methylprednisolon (16 mg 2–3 dny v týdnu), a to vždy, když slyší „pískání“ na hrudi a objeví se jí dušnost při prosté denní sebeobsluze. Dlouhodobě také užívá vysoké dávky IKS/LABA. Přes to všechno stále trvá výrazná dušnost: Test kontroly astmatu (TKA) 8 bodů z 25 možných. Poslechově má vrzoty na plicích. Ve funkčním vyšetření plic (FVP) je přítomná lehká obstrukční ventilační porucha s pozitivním bronchodilatačním testem (BDT +14 %). V laboratorních testech vysoké hodnoty eozinofilního kationtového proteinu (ECP > 200 µg/l).
Na provedeném CT hrudníku neprokazujeme významnou patologii, která by vysvětlovala horšící se dušnost. Pacientka byla vyšetřena na ORL, kde nebyla prokázána ani nosní polypóza, ani gastrointestinální refluxní choroba (GERD), jež by zhoršovala projevy astmatu. Vyšetřena byla hladina alfa-1-antitrypsinu (AAT), která je v normě, a nejedná se tedy o deficit tohoto klíčového inhibitoru proteáz v plicích. Kardiologické došetření a CT koronarografie tepen neprokazují ischemickou chorobu srdeční (ICHS), ECHO srdce je bez významné patologie a s dobrou systolickou funkcí levé komory (LK). Pacientka již více než 15 let nekouří a imunologické vyšetření je také v normě. Nicméně přes poměrně široké došetření možných faktorů zhoršujících kontrolu onemocnění jsme nuceni ji nastavit na dlouhodobou terapii SKS (methylprednisolon 4 mg denně) a její astma se stává kortikodependentním.
Během vyšetření krevního obrazu (KO) s diferenciálem zjišťujeme opakovaně vysoké BEC (naposledy 730 buněk/µl), pozitivní Phadiatop (směs inhalačních alergenů) po roztestování odhaluje alergii na prach a roztoče, pyly trav a stromů, celkový IgE je vysoký (356,0 kU/l). V alergologickém vyšetření jsou opakovaně pozitivní specifické IgE proti pylům a potravinám. Hodnota frakce oxidu dusnatého ve vydechovaném vzduchu (FeNO) činí 131 ppb. Jedná se tedy o eozinofilní alergické astma s vysokou aktivitou zánětu typu 2 (T2).
Vzhledem ke všem provedeným vyšetřením a k fenotypu bronchiálního astmatu jsme jako modalitu BL zvolili anti-IL-5Rα (benralizumab), terapie tímto preparátem byla zahájena 1/2024. Nemocná splňovala podmínky úhrady zdravotní pojišťovnou (časté exacerbace astmatu s nutností SKS, chronicky vysoká dávka IKS, nekuřáctví, BEC > 300 buněk/µl).
Na kontrole po 4 měsících pacientka referuje, že již 2 týdny po zahájení léčby benralizumabem začíná rychlé lepšení stavu, ústup dušnosti, trvá pouze minimální námahová dušnost. Od 4/2024 se jí podařilo methylprednisolon vysadit úplně, nyní používá úlevově pouze krátkodobě působící β2-agonisty (SABA; asi 3× týdně). Skóre TKA dosahuje 20 bodů z 25 možných, ve FVP vzestup jednosekundové vitální kapacity plic (FEV1) na 138 % normy.
Po téměř 2 letech od zahájení léčby pokračuje v pravidelné subkutánní aplikaci benralizumabu 30 mg každé 2 měsíce. Nadále bez nutnosti užívat SKS a bez exacerbací onemocnění. Test kontroly se astmatu ustálil na 20/25 bodů a hodnoty FeNO jsou výrazně nižší (okolo 35 ppb), což značí výrazně nižší aktivitu zánětu T2.
Biologická léčba představuje zásadní průlom v terapii těžkého astmatu u pacientů, u nichž se onemocnění nedaří adekvátně kontrolovat standardními léčebnými postupy. Ačkoliv tito nemocní tvoří pouze menší podíl populace astmatiků, jsou zatíženi výraznou morbiditou a dlouhodobě sníženou kvalitou života navzdory maximální konvenční léčbě. Detailnější poznání patogeneze astmatu umožnilo zavedení cílené terapie, která specificky ovlivňuje klíčové zánětlivé dráhy podílející se na vzniku a progresi onemocnění. Největší přínos tato léčba prokázala u pacientů s eozinofilním fenotypem bronchiálního astmatu, u něhož vedla k významnému snížení frekvence exacerbací, zlepšení plicních funkcí a současně umožnila redukci dlouhodobě užívaných perorálních kortikosteroidů.
Tato kazuistika dokumentuje případ těžkého refrakterního astmatu léčeného v NCTA, kdy po došetření komorbidit a se správnou indikací preparátu biologické léčby (benralizumab) lze docílit významného zlepšení kvality života pacienta, kompletně eradikovat závažné a život ohrožující exacerbace onemocnění, výrazně zmírnit symptomatologii onemocnění, kompletně vysadit systémovou kortikoterapii a v podstatě tak dostat bronchiální astma pod dlouhodobou kontrolu.
MUDr. Martin Ščurek, Ph.D.
Pneumologická klinika 1. LF UK a FTN, Praha
