XVIII. Nádory hlavy a krku

XVIII/ 33. MĚNÍCÍ SE PROFIL PACIENTA S KARCINOMEM OROFARYNGU A PROGNOSTICKÉ FAKTORY

KLOZAR J.

Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a FN Motol, Praha

Vysoce rizikové typy lidských papilomavirů (HPV) jsou jasně prokázaným rizikovým faktorem části dlaždicobuněčných karcinomů hlavy a krku. Jde o většinu nádorů orofaryngu, zejména v oblasti patrových tonzil. K rizikovým faktorům nádorů hlavy a krku patří především užívání tabáku a excesivní konzumace alkoholu. Charakteristický typ pacienta s dlaždicobuněčným nádorem hlavy a krku se vyznačuje významným abusem těchto faktorů, často též nižším vzděláním a zpravidla též nižším zájmem o vlastní zdraví. Profil pacientů s HPV pozitivními tumory je však odlišný od pacientů s nádory negativními. Pacienti s HPV pozitivními nádory jsou zpravidla poněkud mladší, vzdělanější, mají méně komorbidit, vyšší socioekonomický status a liší se v kuřáckých zvyklostech a podle ně kte rých studií i v konzumaci alkoholu a v sexuálním chování. HPV pozitivní primární nádory jsou často menší, ale mají větší regionální metastázy, které jsou často cystické. Nezřídka je u metastáz v krčních uzlinách s neznámým primárním nádorem dalším vyšetřováním nalezen HPV pozitivní tumor orofaryngu. Pozitivita p16 metastázy tak může indikovat pravděpodobnou lokalizaci primárního tumoru. Mnoho studií prokázalo lepší prognózu u pacientů s HPV asociovanými nádory. HPV status je silnějším prognostickým faktorem než dosud běžně používané klinické ukazatele. To je hlavním důvodem pro vznik zvláštní kategorie pro HPV pozitivní orofaryngeální tumory v osmém vydání TNM klasifikace. Z klinických odlišností vyplývají úvahy o modifikaci léčebné strategie pro pacienty s HPV pozitivními karcinomy ve smyslu deeskalace léčby. Probíhá řada studií a k dispozici jsou již výsledky ně kte rých z nich. V současné době neexistují léčebná doporučení, která by modifikovala výběr modality nebo intenzity léčby pro pacienty s HPV pozitivními karcinomy hlavy a krku.

XVIII/ 34. AKTUÁLNÍ KLINICKÝ VÝZNAM HPV POZITIVITY –⁠ KONCEPT DEESKALACE

PÁLA M.

Ústav radiační onkologie, FN Na Bulovce, Praha

Spinocelulární karcinomy orofaryngu jsou heterogenní skupinou nádorů s různými mechanizmy patogeneze –⁠ první je spojený s kouřením a konsumací alkoholu, druhý pak s infekcí lidským papilomavirem (HPV). HPV asociované karcinomy mají odlišné epidemiologické a molekulární charakteristiky provázené odlišným biologickým chováním. Četné retrospektivní studie poukázaly na lepší odpověď na léčbu a lepší prognózu u HPV asociovaných orofaryngeálních karcinomů. Koncept deeskalace předpokládá možnost snížení toxicity bez diskriminace výsledků onkologické léčby u této prognosticky příznivější skupiny nádorů. Probíhající klinické studie testují u těchto pacientů možnosti deeskalace u chirurgické, radiační a systémové léčby. Tři recentně publikované randomizované studie prokázaly nevhodnost záměny cetuximabu za cisplatinu v konkomitantním podání u HPV asociovaných karcinomů orofaryngu a konkomitantní chemoradioterapie s cisplatinou tak zůstává standardním postupem pro všechny lokoregionálně pokročilé karcinomy hlavy a krku. Výsledky dalších klinických studií, které by měly podpořit deeskalaci u HPV asociovaných karcinomů hlavy a krku očekáváme.

XVIII/ 35. AKTUÁLNÍ STANDARD LÉČBY R/ M SCCHN

VOŠMIK M.

Klinika onkologie a radioterapie LFHK UK a FN Hradec Králové

Donedávna byly kausální léčebné možnosti pro rekurentní a metastatické skvamózní karcinomy hlavy a krku (R/ M SCCHN) limitované pouze na chemoterapii, u které navíc nebyl dosud podán jasný průkaz klinického benefitu ve smyslu prodloužení celkového přežití ve srovnání se symptomatickou léčbou. První studií, která prodloužila celkové přežití v této indikaci, byla studie EXTREME, která k standardní chemoterapii platina + 5FU zařadila cetuximab. V posledních letech ovšem standardní léčebné algoritmy ovlivnily klinické studie s imunoterapií založenou na blokádě imunologických kontrolních bodů, především anti-PD1 protilátky pembrolizumab a nivolumab. V případě nivolumabu se jedná o jednoznačně prokázaný benefit v randomizované studii fáze III CheckMate 141, díky které se nivolumab zařadil do léčebných standardů pro metastatické a recidivující dlaždicobuněčné karcinomy hlavy a krku po selhání platinového derivátu, a to v paliativní nebo i kurativní indikaci. Studie Check Mate 141 porovnávala léčbu nivolumabem s léčbou zvolenou zkoušejícím (metotrexát, docetaxel nebo cetuximab v monoterapii). V rameni s nivolumabem bylo statisticky signifikantně prodlouženo celkové přežití. Navíc terapie nivolumabem byla spojena s výrazně nižší počtem nežádoucích účinků léčby i vyšší kvalitou života. Obdobný design jako CheckMate 141 měla studie Keynote 040 s pembrolizumabem. I v této studii bylo prodlouženo přežití pacientů v rameni s anti-PD-1 terapií, zejména u pacientů s expresí PD-L1. Studie Keynote 048 porovnala přínos pembrolizumabu v první linii –⁠ téměř 900 pacientů bylo randomizováno do tří ramen: monoterapie pembrolizumabem, kombinace pembrolizumab s chemoterapií a standardní režim chemoterapie s cetuximabem (režim EXTREME). Kombinovaná léčba pembrolizumab + chemoterapie byla ve smyslu prodloužení celkového přežití efektivnější v celé populaci pacientů. Pembrolizumab v monoterapii proti standardnímu rameni má statisticky signifikantní přínos pro pacienty s nádory CPS ≥ 1. V současné době probíhá řada studií s těmito nebo dalšími protilátkami (anti PD-1, anti PD-L1), a to v první a dalších liniích RM HNSCC, ale také v kombinaci s radioterapií či chirurgickou léčbou v kurativní indikaci u lokálně a regionálně pokročilých onemocnění.

XVIII/ 36. VÝZNAM PET/ CT U NÁDORŮ HLAVY A KRKU

KORANDA P.¹, DOLEŽEL M.²

¹Klinika nukleární medicíny LF UP a FN Olomouc, ²Onkologická klinika LF UP a FN Olomouc

PET/ CT vyšetření provedené po aplikacích intravenózně aplikovaného radiofarmaka i jodové kontrastní látky umožňuje kombinovat tomografické metabolické a nutné plnohodnotné morfologické zobrazování. Na hladině významné evidence je třeba považovat 18F-FDG PET/ CT za účinný nástroj diagnózy, stážování a plánování a hodnocení efektu terapie u pacientů s dlaždicobuněčnými nádory, které představují nejčastější typ malignit ze skupiny tumorů hlavy a krku. U pacientů s tumory s neznámou primární lokalizací užití 18F-FDG PET/ CT zvyšuje pravděpodobnost detekce primárního ložiska, což umožňuje následnou bioptickou verifikaci této léze. 18F-FDG PET/ CT vyšetření je také užitečným nástrojem stážování především pokročilých forem nádorového onemocnění, zvláště zpřesňuje detekci uzlinových a vzdálených metastáz. Při plánování radioterapie existuje možnost modifikovat ozařovací pole na základě zobrazení rozložení metabolické aktivity v nádoru. Při hodnocení efektu radioterapie nebo radiochemoterapie má být vyšetření provedeno až v období, kdy odezní postradiační změny vyvolané, tzn. v odstupu 12–16 týdnů od ukončení léčby. V této indikaci je přínosná především vysoká negativní prediktivní hodnota vyšetření, která umožňuje upustit od disekce lymfatických uzlin. Pozitivní prediktivní hodnota vyšetření je limitována možností nespecifické abnormní akumulace 18F-FDG v nenádorových lézích především charakteru zánětlivého nebo aktivního granulačního procesu. Odlišnosti v zařazení 18F-FDG PET/ CT do doporučení renomovaných odborných společností odpovídají rozdílům v pojetí jejich tvorby. Text NCCN doporučení se věnuje prakticky všem výše uvedeným indikačním situacím. Při srovnání předchozích a aktualizovaných verzí doporučení ESMO i německých doporučeních (S3-Leilinie) je pak zřetelný nárůst indikací 18F-FDG PET/ CT. Společným rysem těchto doporučení je konstatování významu 18F-FDG PET/ CT pro detekci vzdálených metastáz při diagnostice onemocnění a zdůraznění nutnosti provádět toto vyšetření po chemoradioterapii u pacientů s původně prokázaným metastatickým postižením lymfatických uzlin k posouzení potřeby provádět případnou disekci lymfatických uzlin. V ČR je v rámci specifického léčebného programu dostupné vyšetření 18F-MISO PET/ CT hodnotící hypoxii maligní tkáně, která snižuje účinnost terapie nádorů. Toto vyšetření má nejen prognostický význam, ale je předpokladem pro možnou intenzifikaci radioterapie v hypoxickém okrsku. V literatuře je zdokumentována také možnost sledovat změny v rozložení hypoxických okrsků v průběhu terapie.

XVIII/ 37. ADAPTIVNÍ RADIOTERAPIE U NÁDORŮ HLAVY A KRKU –⁠ ZKUŠENOSTI Z MOÚ BRNO

SLÁVIK M.¹, ČERVENÁ R.¹, NOVOTNÝ T.¹, PROCHÁZKA T.², BURKOŇ P.³, SLÁVIKOVÁ M.¹, VRZAL M.², POLÁCHOVÁ K.¹, STAŇKOVÁ J.², ŠLAMPA P.¹

¹Klinika radiační onkologie LF MU a MOÚ Brno, ²Oddělení radiologické fyziky, MOÚ Brno, ³Oddělení stereotaktické radioterapie, MOÚ Brno

Východiska: Radioterapie má významné místo v kurativní i paliativní léčbě nádorů hlavy a krku. V průběhu léčebného kurzu se však skutečně aplikovaná dávka může od původně plánované a předepsané dávky lišit. Hlavní rozdíly jsou zapříčiněny zejména změnou anatomických poměrů v průběhu radioterapie např. v důsledku váhového úbytku, nebo při regresi nádorové tkáně. Metody: V MOÚ jsme u 15 pacientů s nádorem hlavy a krku podstupujících obrazem řízenou radioterapii technikou VMAT-RapidArc provedli z důvodu změn anatomických poměru v průběhu léčby nové plánovací CT. Následně jsme v plánovacím systému po registraci a obrazové fúzi a případné úpravě kontur cílových objemů a rizikových orgánů vložili parametry původního ozařovacího plánu do nového plánovacího CT. Poté byla spočtena a vyhodnocena nová dávková distribuce pro všechny frakce ozáření, která refl ektovala změny anatomických poměrů. Jednalo se tedy o plánovací studii, ve které jsme získali situaci ukazující původní dávkové rozložení v nových anatomických poměrech. Těchto 15 nových „virtuálních" plánů jsme porovnali s dávkovou distribucí z původních plánovacích CT a zjišťovali rozdíly v minimální, maximální a průměrné dávce v jednotlivých cílových objemech, v maximální dávce na míchu a střední dávce na příušní slinné žlázy. U všech pacientů byl samozřejmě vypracován i nový optimální ozařovací plán, který byl použitý v další léčbě. Výsledky: Byl zjištěn rozdíl v procentuální minimální dávce v cílovém objemu s předepsanou nejvyšší dávkou (PTV70) –⁠ minimální dávka snížená v mediánu o 8,8 % (–3,2; 28,8 %), maximální dávka v tomto objemu byla naopak zvýšená v mediánu o 1,1 % (0,0; 7,4 %). Podobné rozdíly byly nalezeny i pro cílové objemy s nižší předepsanou dávkou (biologicky odpovídající 50 Gy resp. 60 Gy). V průměrné dávce ale velké rozdíly ve všech 3 posuzovaných objemech zaznamenány nebyly. Medián rozdílu maximálních dávek na míchu byl 1,2 Gy, a směroval k vyšším hodnotám (–2,2; 5,1 Gy), přičemž ale maximální limitní dávka na míchu překročena nebyla. Medián rozdílu středních dávek na pravou parotidu byl 0 Gy (–5,8; 3,0 Gy), na levou parotidu také 0 Gy (–7,1; 5,3 Gy). Závěr: I když se léčebné plány technikou VMAT zdají být dostatečně robustní na pokrytí možných změn v anatomických strukturách, použití adaptivní radioterapie může vést k dalšímu zlepšení léčebných výsledků a většímu šetření zdravých tkání. Její velký potenciál do budoucna je také v možnosti dalšího bezpečného navýšení dávky do oblasti nádorové tkáně např. do oblasti nádorové hypoxie.