#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

XIII. Nádory prsu


Vyšlo v časopise: Klin Onkol 2021; 34(Supplementum 2): 48-50
Kategorie: XIII. NÁDORY PRSU

XIII/ 89. SOUČASNÉ STANDARDY LÉČBY KARCINOMU PRSU –⁠ CHIRURGICKÁ LÉČBA AXILY

COUFAL O.

Klinika operační onkologie LF MU a MOÚ Brno

Východiska: Náhled na chirurgické výkony v axile u karcinomu prsu prochází historicky významným vývojem. Od původně léčebného významu je nyní operacím na uzlinách připisován význam převážně „stagingový“. Dá se však předpokládat, že s narůstajícím klinickým významem molekulárně-biologické klasifikace nádorů i stanovení rozsahu onemocnění pomocí tradičních chirurgických metod ustoupí poněkud do pozadí. Je možné, že i v tomto ohledu budou chirurgické výkony částečně či zcela nahrazeny méně invazivními zásahy. Vývoj operačních postupů souvisí nejen s narůstající léčebnou účinností systémové léčby, ale i s nutností vyjasňovat a upřesňovat její indikační kritéria. Cíl: Cílem tohoto přehledového edukačního příspěvku je podat aktuální přehled o standardech operačních výkonů v axile, zejména v diskutabilních situacích. Jedná se především o indikace sentinelové biopsie u preinvazivních a časných invazivních karcinomů; možnosti vynechání axilární disekce při pozitivní sentinelové biopsii a možnosti vynechání axilární disekce u klinicky diagnostikovaných uzlinových metastáz, a to ať již bez, nebo s využitím neoadjuvantní léčby. Cílem je též informovat o potenciálně perspektivních technikách, které se zatím neprosadily do běžné klinické praxe, a nastínit předpoklad dalšího vývoje. Závěr: Rozšiřování možností systémové léčby a vývoj nových méně invazivních technik přináší v oblasti chirurgie axily nové indikační i technické možnosti, především s sebou ale nese řadu nových otázek. Rychlost získávání poznatků prostřednictvím robustních studií s mnohaletým „follow-up“ je dnes již ve značném skluzu za reálnými klinickými potřebami a předpoklady. Do budoucna lze proto očekávat méně paušalizace a rozšíření spektra léčebných možností spojené s nutností individualizovaného přístupu založeného na rychlejší transformaci nových poznatků do klinické praxe.

Podpořeno MZ ČR –⁠ RVO (MOÚ, 00209805).

XIII/ 90. CHIRURGICKÉ VÝKONY PRSU

GATĚK J.

EUC klinika, Univerzita Tomáše Bati ve Zlíně

Cíl: Obecná doporučení v rozsahu výkonů na prsu v chirurgické léčbě karcinomu prsu. 1. Mastektomie. V současné době je v chirurgické terapii využíváno velké množství typů mastektomie, které se liší rozsahem výkonů a tím také uplatněním v klinické praxi (prostá a modifikovaná mastektomie, subkutánní mastektomie, kůži šetřící mastektomie, nipple sparing mastektomie, kontralaterální-oboustranná a preventivní mastektomie). Je velmi důležité a mnohdy velmi obtížné vybrat vhodný typ s ohledem na osobnost pacientky a lokální nález. U mnohých typů je jejich použití kontroverzní a v těchto případech by měla být úvaha zvlášť odpovědná a po diskuzi v multidisciplinárním centru. 2. Konzervativní chirurgie na prsu. Masivní propagace zaměřená na vyhledávání časného karcinomu prsu a současně po léta úspěšně běžící screeningový mamografický program významně se zvýšily podíl časných stadií karcinomu prsu a z toho vyplývající převahu konzervativních výkonů na prsu. K dosavadním diskutovaným problémům spojených s prs záchovnými výkony, jako byl rozsah resekčních okrajů versus kosmetický efekt, vyvstaly obtíže s detekcí nehmatných lézí a nově i problematika neoadjuvantní chemoterapie, případně s kompletní patologickou odpovědí. Rozsáhlejší nálezy mohou být řešeny pomocí onkoplastických výkonů, které usnadní zajištění volných resekčních okrajů se solidním kosmetickým výsledkem. U složitějších výkonů však vyvstává otázka, jak naložit s pozitivními resekčními okraji a vybrat způsob řešení vzniklé situace. Rozhodování, kdy reoperovat a jaký výkon zvolit, může být zvláště obtížně u DCIS při resekční vzdálenosti od nálezu, kdy se nádor nedotýká resekční linie až vzdálenosti do 2 mm, což je doporučovaná a respektovaná hranice. 3. Rekonstrukční chirurgie prsu. Rekonstrukční chirurgie je nedílnou součástí chirurgické léčby karcinomu prsu, a nabízí celou škálu výkonů, které však spadají do působnosti plastického chirurga, který by měl být součástí rozšířeného multidisciplinárního týmu. Rekonstrukce může být bezprostřední nebo odložená. Dle použitého materiálu se jedná o rekonstrukci alloplastickou-silikonový implantát nebo autologní, kdy je použita vlastní tkáň (místní nebo vzdálený lalok). Jedná se o velmi citlivou oblast, kde je jen minimální počet zásadních doporučení. A jedná se spíše retrospektivní hodnocení zkušeností z předchozích výkonů. Závěr: Současná chirurgická léčba karcinomu prsu nabízí velkou škálu řešení, což vyžaduje individuální komplexní přístup k pacientkám, aby výsledkem léčby bylo nejen vyléčení, ale i výborná kvalita života.

XIII/ 91. RADIOTERAPIE KARCINOMU PRSU

BURKOŇ P.

Klinika radiační onkologie LF MU a MOÚ Brno

Východiska: Karcinom prsu je nejčastějším zhoubným onemocněním u žen a druhou nejčastější příčinou úmrtí na onkologické onemocnění. Jeho léčba je multidisciplinární –⁠ kombinuje se lokální přístup (chirurgie, radioterapie) s léčbou systémovou (chemoterapie, hormonální a biologická léčba). Radioterapie (RT) hraje zásadní roli zejména u prs zachovávající léčebné strategie. Prospektivní randomizované studie s dlouhou dobou sledování prokázaly stejné celkové přežití (OS) a přežití bez nemoci (DFS) při prs zachovávající strategii ve srovnání s mastektomií u pacientek s karcinomem prsu I. a II. stadia. Přínos RT je v těchto případech nezávislý na pozitivitě uzlin. Po totální mastektomii zlepšuje RT lokální kontrolu (LC), DFS i OS v případě pozitivního nálezu v axile. V posledních letech je za standard při ozařování celého prsu považován hypofrakcionační režim. Nejčastěji aplikujeme 40,05 Gy v 15 frakcích nebo 42,56 Gy v 16 frakcích. Toto „zkracování léčby“ umožněné moderními technikami aplikace dávky a přesnějším vyhodnocením dávky v rizikových orgánech se dostává do popředí i při ozáření uzlinových oblastí. K aplikaci dávky běžně využíváme nejen 3D-konformních technik, ale také modulované techniky (IMRT, VMAT), které nám pomáhají u složitějších objemů s dávkovým pokrytím a ochranou rizikových struktur. Ke snížení dávky na srdeční sval je vhodné ozáření v maximálním inspiriu (DIBH). U vybraných pacientek s časnými karcinomy prsu lze po parciální mastektomii ozářit pouze lůžko tumoru (APBI), aniž bychom zvýšili riziko lokálních recidivy či diseminace. Kromě intraoperační RT a intersticiální brachyterapie se objevují práce využívající zevního ozáření. APBI umožňuje zkrátit dobu léčby, snížit dávku na rizikové orgány a zlepšit tak kvalitu života. Cíl: Cílem tohoto sdělení je poskytnout souhrn současných doporučených postupů při ozařování karcinomu prsu a seznámit s nejnovějšími trendy této léčby. Závěr: Radioterapie má v rámci komplexní léčby rakoviny prsu své nezastupitelné místo. Nejčastěji se používá adjuvantně, po parciální i totální mastektomii, kdy snižuje výskyt lokálních recidiv a má pozitivní vliv na celkové přežití pacientek. Kurativně indikujeme ozáření u inoperabilních nálezů s cílem onemocnění vyléčit či na dlouhé roky stabilizovat. Jako metoda paliativní tlumí RT bolesti, zabraňuje krvácení či patologickým zlomeninám. Cílená stereotaktická RT pomáhá při léčbě oligometastatického postižení.

Podpořeno MZ ČR –⁠ RVO (MOÚ, 00209805) a grantem MZ ČR č. 19-00354.

XIII/ 92. ADJUVANTNÍ A NEOADJUVANTNÍ LÉČBA ER POZITIVNÍHO HER2 NEGATIVNÍHO KARCINOMU PRSU

PETRÁKOVÁ K.

Klinika komplexní onkologické péče LF MU a MOÚ Brno

Na základě retrospektivních studií, ve kterých nebyl prokázán benefit hormonální léčby u pacientek s pozitivitou estrogenních receptorů < 10 %, je doporučené její podávání pouze u pacientek s hladinou ≥ 10 %. Tento fakt by měl být zohledněn i při navržení nových klinických studií. O indikaci adjuvantní chemoterapie již nerozhoduje pouze parametr benefit hormonální léčby T (velikost nádoru) a N (počet postižených axilárních uzlin). Léčbu lze individualizovat na základě genomického vyšetření nádoru pomoci multigenových testů. Současná mezinárodní doporučení zohledňují dlouhodobé zralé výsledky robustních prospektivních randomizovaných studií s MINDACT, ADAPT, TAILORx and RxPonder, které prokázaly signifikantní snížení použití adjuvantní chemoterapie bez dopadu na léčebné výsledky a proto doporučují testování pacientek s N1 ale i N0. Multigenové testy však nejsou dostupné ve všech zemích. Nicméně pacientky s proliferací nádoru ≤ 5% by neměly být léčeny adjuvantní chemoterapií. Přínos adjuvantní léčby CDK4/ 6 inhibitory byl zkoumán v klinických studiích PALLA, PENELOPE-B a MONARCH-E. Pouze abemaciklib v klinické studii MONARCH-E prokázal zlepšení bez invazivního onemocnění v době sledování 2 let. Na základě těchto výsledků lze adjuvantní léčbu abemaciklibem zvážit u pacientek s N ≥ 4. Na konferenci ASCO 2021 byly prezentovány pozitivní výsledky klinické studie OlympiA. Adjuvantní léčba olaparibem u pacientek s prokázanou germinální mutací genů BRCA1/ 2 prodloužila jejich přežití bez invazivního onemocnění nezávisle na pozitivitě ER nebo předchozí léčbě platinovým derivátem. Robustní výsledky této studie změnily současná doporučení. Adjuvantní olaparib je doporučen u pacientek s HER2 karcinomem prsu stadia 2 a 3. S tím souvisí i doporučení pro všechny pacientky, které splňují zařazovací kritéria do klinické studie OlympiA na germinální mutaci BRCA1/ 2. ESMO i ASCO doporučení podporují koncept neoadjuvantní léčby. Dosažení nebo nedosažení pCR pomůže k stratifikaci rizika pacientek s následnou možností eskalace a deeskalace léčby.

XIII/ 93. NEOADJUVANTNÍ A ADJUVANTNÍ LÉČBA TRIPLE NEGATIVNÍHO KARCINOMU PRSU

ZIMOVJANOVÁ M.

Onkologická klinika 1. LF UK a VFN Praha

Cílem neoadjuvantní léčby u pacientek s karcinomem prsu je dosažení downstagingu onemocnění s možností operačního řešení a provedení prs šetřícího výkonu s redukcí chirurgického výkonu v oblasti axily. Odpověď na neoadjuvantní léčbu přináší důležité prognostické informace o stupni rizika rekurence choroby a napomáhá ve volbě adjuvantní léčby. Neoadjuvantní terapie (NACHT) je stejně efektivní jako adjuvantní léčba v parametrech přežití bez známek onemocnění (DFS), vzdáleného DFS a celkového přežití (OS). Metaanalýza 52 klinických studií u > 27 000 pacientek prokázala signifikantní zlepšení 5letého EFS a OS u pacientek s dosaženou pCR ve srovnání s reziduální chorobou (RD), s maximální diferencí v podskupině TNBC (90 vs. 57 %). Neoadjuvantní léčba s platinovými deriváty prokázala zvýšení počtu pCR ve studií CALGB 40 603, GeparSixto a BrigTNess, nicméně dlouhodobé výsledky v parametru EFS a OS nejsou v těchto studiích konzistentní; také vzhledem k navýšení toxicity je tato léčebná strategie stále kontroverzní. Neoadjuvantní studie I-SPY2, KEYNOTE-522 a Impassion 031 prokazují, že kombinace imunoterapie s chemoterapií zvyšuje procento pCR v populaci PD-L1 pozitivních i PD-L1 negativních TNBC. Podskupina pacientek se zárodečnou BRCA1/ 2 mutací by mohla v budoucnu profitovat z deeskalace NACHT vzhledem k významné odpovědi na monoterapii PARP inhibitory v neoadjuvanci. V případě reziduální choroby po NACHT lze redukovat riziko relapsu podáním 6–8 cyklů adjuvantní terapie s kapecitabinem na podkladě studie CREATE X, která prokázala zlepšení 5letého DFS z 56 na 69 % u pacientek s TNBC. Tyto výsledky dále podporují užití NACHT oproti adjuvantní chemoterapii u TNBC, neboť pacientky s dosaženou pCR mají lepší dlouhodobé léčebné výsledky a pacientky bez dosažení pCR profitují s přidání adjuvantní léčby s kapecitabinem. Primárně operované T1b/ T1a N0 TNBC mají obecně dobrou prognózu i bez využití adjuvantní chemoterapie; 5leté přežití bez vzdáleného relapsu choroby (DRFS) u pacientek léčených CHT dosahuje 96–100 %, u neléčených 90–93 %. U pacientek s TNBC > 1 cm je adjuvantní chemoterapie na bázi antracyklinů, taxanů a alkylačních látek standardem. Pochopení klinických, genetických a molekulárních profilů karcinomů prsu musí vést k rozvoji validovaných prediktivních a prognostických markerů (TILs, PD-L1, gBRCA), které umožní individualizovat strategii léčby našich nemocných.

XIII/ 165. HER2 POZITIVNÍ KARCINOM PRSU

PETRÁKOVÁ K.

Klinika komplexní onkologické péče LF MU a MOÚ Brno

Standardní léčbou metastatického (MBC) karcinomu prsu HER2 pozitivního v 1. linii léčby je kombinace duální blokády HER2 receptoru pertuzumab + trastuzumab + taxan na základě výsledků klinické studie CLEOPATRA. Do 2. linie léčby je na základě výsledků studie EMILIA doporučen tDM1 (trastuzumab emtansin). Léčba v dalších liniích již nebyla podložena výsledky klinických studií. Nově byly prezentované výsledky klinické studie fáze II DESTINY-Breast01, ve které byly pacientky s MBC po předchozí léčbě tDM1 léčeny konjugátem trastuzumab deruxtekan. Léčebná odpověď byla pozorována u 60 % pacientek, klinický benefit až v 71 %. Délka trvání léčebné odpovědi byla 14,8 měsíce. Výborné léčebné výsledky rovněž v klinické studii fáze II prokázal další anti-HER2 lék, tukatinib. V klinické studii HER2CLIMB prokázal 46% redukci rizika progrese onemocnění a 34% redukci rizika úmrtí v kombinaci s kapecitabinem a trastuzumabem, přičemž byl srovnáván v kombinaci s placebem u pacientek předléčených tDM1. Oba léky byly záhy registrovány evropským regulačním orgánem ke klinickému použití. V ČR nemá ani jeden z léků úhradu. Zlepšení léčebných výsledků u časného HER2 pozitivního karcinomu prsu přinese eskalace léčby u pacientek s reziduálním nádorem po neoadjuvantní léčbě trastuzumabem. V klinické studii KATHERINE snížila adjuvantní léčba pomocí tDM1 u této skupiny pacientek riziko relapsu invazivního onemocnění o 50 % a riziko úmrtí o 30 % proti léčbě samotným trastuzumabem a stala se standardem léčby. V ČR již má úhradu. Další možnosti eskalace adjuvantní léčby je adjuvantní léčba neratinibem v době trvání jednoho roku po skončení adjuvantní roční léčby trastuzumabem. Pacientky léčené neratinibem v klinické studii fáze III ExteNET v prodloužené adjuvanci měly o 27 % méně relapsů invazivního onemocnění v době sledování 5 let. Největší přínos léčby byl pozorován u podskupiny pacientek s pozitivními hormonálními receptory a postižením axilárních uzlin, kde redukce rizika byla až 48 %. Neratinib má v této indikaci ČR úhradu.

XIII/ 195. EFEKTIVITA PLATINOVÉHO DERIVÁTU V NEOADJUVANTNÍ CHEMOTERAPII TRIPLE NEGATIVNÍHO KARCINOMU PRSU HODNOCENA POMOCÍ ČASNÉ KLINICKÉ ODPOVĚDI A DOSAŽENÍ PATOLOGICKÉ KOMPLETNÍ REMISE

HOLÁNEK M.1, SELINGEROVÁ I.2, KAZDA T.3, FABIAN P.4, FORETOVÁ L.5, OBERMANNOVÁ R.1, COUFAL O.6, PETRÁKOVÁ K.1, SVOBODA M.1, POPRACH A.1

1Klinika komplexní onkologické péče LF MU a MOÚ Brno, 2MOÚ Brno, 3Klinika radiační onkologie LF MU a MOÚ Brno, 4Oddělení onkologické a experimentální patologie, MOÚ Brno, 5Oddělení epidemiologie a genetiky nádorů, MOÚ Brno, 6Oddělení chirurgické onkologie, MOÚ Brno

Východiska: Dosažení patologické kompletní remise (pCR) po podání neoadjuvantní chemoterapie (NACHT) u pacientek s karcinomem prsu je jedním ze základních léčebných cílů zásadně ovlivňujících dlouhodobé léčebné ukazatele, zvláště pak u pacientek s triple negativním karcinomem (TNBC). Role přidání platinového derivátu ke standardním neoadjuvantním režimům je opakovaně diskutována, avšak jednoznačná léčebná doporučení nejsou doposud k dispozici. Cílem studie byla identifikace pacientek, které mají z přidání platinového derivátu největší benefit. Soubor pacientů a metody: Do studie byly zařazeny pacientky s histologicky verifikovaným TNBC, které byly v letech 2012–2019 operovány v Masarykově onkologickém ústavu a předtím podstoupily NACHT. Zhodnoceny byly standardní klinické a histopatologické prediktivní faktory, dosažení časné klinické odpovědi (ECR, early clinical response) na iniciální 4 cykly chemoterapie a dosažení pCR. Pomocí univariační a multivariační analýzy byly identifikovány nezávislé prediktory léčebné odpovědi na NACHT a prediktory léčebné odpovědi na platinový derivát. Výsledky: Zařazeno bylo celkem 237 pacientek, medián sledování byl 36 měsíců. Přítomnost BRCA1/ 2 mutace, malý unifokální rozsah postižení v prsu a proliferační index Ki67 ≥ 65 % byly identifikovány jako nezávislé prediktory dosažení ECR. pCR byla dosažena u 41 % pacientek, přičemž dosažení pCR bylo silně spojeno s dosažením ECR (OR = 15,1; p < 0,001). Dle výsledku multivariační analýzy byl signifikantní benefit přidání platinového derivátu pozorován u pacientek s ECR starších 45 let, s vysokou proliferační aktivitou (Ki67 ≥ 65 %) a s přítomností perzistujícího uzlinového postižení po iniciálních cyklech NACHT, bez ohledu na BRCA1/ 2 status. Pacientky s ECR, které dosáhly pCR, měly signifikantně nižší riziko úmrtí (HR = 0,28; p < 0,001) a relapsu onemocnění (HR = 0,26; p < 0,001). U pacientek bez ECR, byla pCR dosažena pouze v 7 % případů. Avšak i u těchto pacientek byl pozorován nesignifikantní benefit přidání platinového derivátu ve smyslu zlepšení dlouhodobých parametrů léčebné odpovědi. Toxicita jakéhokoli stupně byla pozorována častěji u pacientek léčených platinovým derivátem (p < 0,003), avšak signifikantní rozdíl ve výskytu toxicity závažného stupně (grade 3/ 4) pozorován nebyl (p = 0,155). Závěr: Výsledky této studie z prostředí běžné klinické praxe podporují použití ECR, společně s ostatními výše uvedenými prediktory, k výběru pacientek vhodných k léčbě platinovým derivátem v rámci neoadjuvantní léčby TNBC.

XIII/ 248. PŘÍPAD OPAKOVANÝCH OBJEMNÝCH SEROMŮ KOLEM SILIKONOVÉHO IMPLANTÁTU, KDE BYL V DIFERENCIÁLNÍ DIAGNÓZE ZVAŽOVÁN I NOVÝ TYP LYMFOMU, SPOJOVANÝ S UŽITÍM TEXTUROVANÝCH PRSNÍCH IMPLANTÁTŮ

STÍSKALOVÁ K.1, SCHNEIDEROVÁ M.1, JUSTAN I.2, ŠÁLEK D.3

1Úsek radiologie, MOÚ Brno, 2SurGal Clinic, Brno, 3Interní hematologická a onkologická klinika LF MU a FN Brno

V roce 2016 WHO začlenila jako novou entitu v klasifikaci lymfomů BIA-ALCL (breast implant-associated anaplastic large cell lymphoma). Většina případů tohoto T-lymfomu je spojena s užitím texturovaných prsních implantátů. Onemocnění se nejčastěji projevuje kolekcí tekutiny kolem implantátů (většinou za 7–10 let, ale i za 1–28 let po implantaci). Méně častěji se projevuje kapsulární masou, lymfadenopatií a vzácněji může jít o bolesti, kožní zarudnutí, kapsulární kontrakturu nebo ulcerace. Nádor bývá dobře léčitelný, většinou stačí chirurgické odstranění kapsuly a implantátu. Riziko úmrtí je velmi malé, a vždy při nezjištěném, neléčeném nebo špatně léčeném a proto pokročilém nádoru. Zde bychom rádi prezentovali naši kazuistiku.


Štítky
Dětská onkologie Chirurgie všeobecná Onkologie
Článek Editorial

Článek vyšel v časopise

Klinická onkologie

Číslo Supplementum 2

2021 Číslo Supplementum 2
Nejčtenější tento týden
Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

BONE ACADEMY 2025
nový kurz
Autoři: prof. MUDr. Pavel Horák, CSc., doc. MUDr. Ludmila Brunerová, Ph.D, doc. MUDr. Václav Vyskočil, Ph.D., prim. MUDr. Richard Pikner, Ph.D., MUDr. Olga Růžičková, MUDr. Jan Rosa, prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., Dr.h.c.

Cesta pacienta nejen s SMA do nervosvalového centra
Autoři: MUDr. Jana Junkerová, MUDr. Lenka Juříková

Svět praktické medicíny 2/2025 (znalostní test z časopisu)

Eozinofilní zánět a remodelace
Autoři: MUDr. Lucie Heribanová

Hypertrofická kardiomyopatie: Moderní přístupy v diagnostice a léčbě
Autoři: doc. MUDr. David Zemánek, Ph.D., MUDr. Anna Chaloupka, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#