XIII. Nádory prsu

XIII/ 89. SOUČASNÉ STANDARDY LÉČBY KARCINOMU PRSU – CHIRURGICKÁ LÉČBA AXILY

COUFAL O.

Klinika operační onkologie LF MU a MOÚ Brno

Východiska: Náhled na chirurgické výkony v axile u karcinomu prsu prochází historicky významným vývojem. Od původně léčebného významu je nyní operacím na uzlinách připisován význam převážně „stagingový“. Dá se však předpokládat, že s narůstajícím klinickým významem molekulárně-biologické klasifikace nádorů i stanovení rozsahu onemocnění pomocí tradičních chirurgických metod ustoupí poněkud do pozadí. Je možné, že i v tomto ohledu budou chirurgické výkony částečně či zcela nahrazeny méně invazivními zásahy. Vývoj operačních postupů souvisí nejen s narůstající léčebnou účinností systémové léčby, ale i s nutností vyjasňovat a upřesňovat její indikační kritéria. Cíl: Cílem tohoto přehledového edukačního příspěvku je podat aktuální přehled o standardech operačních výkonů v axile, zejména v diskutabilních situacích. Jedná se především o indikace sentinelové biopsie u preinvazivních a časných invazivních karcinomů; možnosti vynechání axilární disekce při pozitivní sentinelové biopsii a možnosti vynechání axilární disekce u klinicky diagnostikovaných uzlinových metastáz, a to ať již bez, nebo s využitím neoadjuvantní léčby. Cílem je též informovat o potenciálně perspektivních technikách, které se zatím neprosadily do běžné klinické praxe, a nastínit předpoklad dalšího vývoje. Závěr: Rozšiřování možností systémové léčby a vývoj nových méně invazivních technik přináší v oblasti chirurgie axily nové indikační i technické možnosti, především s sebou ale nese řadu nových otázek. Rychlost získávání poznatků prostřednictvím robustních studií s mnohaletým „follow-up“ je dnes již ve značném skluzu za reálnými klinickými potřebami a předpoklady. Do budoucna lze proto očekávat méně paušalizace a rozšíření spektra léčebných možností spojené s nutností individualizovaného přístupu založeného na rychlejší transformaci nových poznatků do klinické praxe.

Podpořeno MZ ČR – RVO (MOÚ, 00209805).

XIII/ 90. CHIRURGICKÉ VÝKONY PRSU

GATĚK J.

EUC klinika, Univerzita Tomáše Bati ve Zlíně

Cíl: Obecná doporučení v rozsahu výkonů na prsu v chirurgické léčbě karcinomu prsu. 1. Mastektomie. V současné době je v chirurgické terapii využíváno velké množství typů mastektomie, které se liší rozsahem výkonů a tím také uplatněním v klinické praxi (prostá a modifikovaná mastektomie, subkutánní mastektomie, kůži šetřící mastektomie, nipple sparing mastektomie, kontralaterální-oboustranná a preventivní mastektomie). Je velmi důležité a mnohdy velmi obtížné vybrat vhodný typ s ohledem na osobnost pacientky a lokální nález. U mnohých typů je jejich použití kontroverzní a v těchto případech by měla být úvaha zvlášť odpovědná a po diskuzi v multidisciplinárním centru. 2. Konzervativní chirurgie na prsu. Masivní propagace zaměřená na vyhledávání časného karcinomu prsu a současně po léta úspěšně běžící screeningový mamografický program významně se zvýšily podíl časných stadií karcinomu prsu a z toho vyplývající převahu konzervativních výkonů na prsu. K dosavadním diskutovaným problémům spojených s prs záchovnými výkony, jako byl rozsah resekčních okrajů versus kosmetický efekt, vyvstaly obtíže s detekcí nehmatných lézí a nově i problematika neoadjuvantní chemoterapie, případně s kompletní patologickou odpovědí. Rozsáhlejší nálezy mohou být řešeny pomocí onkoplastických výkonů, které usnadní zajištění volných resekčních okrajů se solidním kosmetickým výsledkem. U složitějších výkonů však vyvstává otázka, jak naložit s pozitivními resekčními okraji a vybrat způsob řešení vzniklé situace. Rozhodování, kdy reoperovat a jaký výkon zvolit, může být zvláště obtížně u DCIS při resekční vzdálenosti od nálezu, kdy se nádor nedotýká resekční linie až vzdálenosti do 2 mm, což je doporučovaná a respektovaná hranice. 3. Rekonstrukční chirurgie prsu. Rekonstrukční chirurgie je nedílnou součástí chirurgické léčby karcinomu prsu, a nabízí celou škálu výkonů, které však spadají do působnosti plastického chirurga, který by měl být součástí rozšířeného multidisciplinárního týmu. Rekonstrukce může být bezprostřední nebo odložená. Dle použitého materiálu se jedná o rekonstrukci alloplastickou-silikonový implantát nebo autologní, kdy je použita vlastní tkáň (místní nebo vzdálený lalok). Jedná se o velmi citlivou oblast, kde je jen minimální počet zásadních doporučení. A jedná se spíše retrospektivní hodnocení zkušeností z předchozích výkonů. Závěr: Současná chirurgická léčba karcinomu prsu nabízí velkou škálu řešení, což vyžaduje individuální komplexní přístup k pacientkám, aby výsledkem léčby bylo nejen vyléčení, ale i výborná kvalita života.

XIII/ 91. RADIOTERAPIE KARCINOMU PRSU

BURKOŇ P.

Klinika radiační onkologie LF MU a MOÚ Brno

Východiska: Karcinom prsu je nejčastějším zhoubným onemocněním u žen a druhou nejčastější příčinou úmrtí na onkologické onemocnění. Jeho léčba je multidisciplinární – kombinuje se lokální přístup (chirurgie, radioterapie) s léčbou systémovou (chemoterapie, hormonální a biologická léčba). Radioterapie (RT) hraje zásadní roli zejména u prs zachovávající léčebné strategie. Prospektivní randomizované studie s dlouhou dobou sledování prokázaly stejné celkové přežití (OS) a přežití bez nemoci (DFS) při prs zachovávající strategii ve srovnání s mastektomií u pacientek s karcinomem prsu I. a II. stadia. Přínos RT je v těchto případech nezávislý na pozitivitě uzlin. Po totální mastektomii zlepšuje RT lokální kontrolu (LC), DFS i OS v případě pozitivního nálezu v axile. V posledních letech je za standard při ozařování celého prsu považován hypofrakcionační režim. Nejčastěji aplikujeme 40,05 Gy v 15 frakcích nebo 42,56 Gy v 16 frakcích. Toto „zkracování léčby“ umožněné moderními technikami aplikace dávky a přesnějším vyhodnocením dávky v rizikových orgánech se dostává do popředí i při ozáření uzlinových oblastí. K aplikaci dávky běžně využíváme nejen 3D-konformních technik, ale také modulované techniky (IMRT, VMAT), které nám pomáhají u složitějších objemů s dávkovým pokrytím a ochranou rizikových struktur. Ke snížení dávky na srdeční sval je vhodné ozáření v maximálním inspiriu (DIBH). U vybraných pacientek s časnými karcinomy prsu lze po parciální mastektomii ozářit pouze lůžko tumoru (APBI), aniž bychom zvýšili riziko lokálních recidivy či diseminace. Kromě intraoperační RT a intersticiální brachyterapie se objevují práce využívající zevního ozáření. APBI umožňuje zkrátit dobu léčby, snížit dávku na rizikové orgány a zlepšit tak kvalitu života. Cíl: Cílem tohoto sdělení je poskytnout souhrn současných doporučených postupů při ozařování karcinomu prsu a seznámit s nejnovějšími trendy této léčby. Závěr: Radioterapie má v rámci komplexní léčby rakoviny prsu své nezastupitelné místo. Nejčastěji se používá adjuvantně, po parciální i totální mastektomii, kdy snižuje výskyt lokálních recidiv a má pozitivní vliv na celkové přežití pacientek. Kurativně indikujeme ozáření u inoperabilních nálezů s cílem onemocnění vyléčit či na dlouhé roky stabilizovat. Jako metoda paliativní tlumí RT bolesti, zabraňuje krvácení či patologickým zlomeninám. Cílená stereotaktická RT pomáhá při léčbě oligometastatického postižení.

Podpořeno MZ ČR – RVO (MOÚ, 00209805) a grantem MZ ČR č. 19-00354.

XIII/ 92. ADJUVANTNÍ A NEOADJUVANTNÍ LÉČBA ER POZITIVNÍHO HER2 NEGATIVNÍHO KARCINOMU PRSU

PETRÁKOVÁ K.

Klinika komplexní onkologické péče LF MU a MOÚ Brno

Na základě retrospektivních studií, ve kterých nebyl prokázán benefit hormonální léčby u pacientek s pozitivitou estrogenních receptorů < 10 %, je doporučené její podávání pouze u pacientek s hladinou ≥ 10 %. Tento fakt by měl být zohledněn i při navržení nových klinických studií. O indikaci adjuvantní chemoterapie již nerozhoduje pouze parametr benefit hormonální léčby T (velikost nádoru) a N (počet postižených axilárních uzlin). Léčbu lze individualizovat na základě genomického vyšetření nádoru pomoci multigenových testů. Současná mezinárodní doporučení zohledňují dlouhodobé zralé výsledky robustních prospektivních randomizovaných studií s MINDACT, ADAPT, TAILORx and RxPonder, které prokázaly signifikantní snížení použití adjuvantní chemoterapie bez dopadu na léčebné výsledky a proto doporučují testování pacientek s N1 ale i N0. Multigenové testy však nejsou dostupné ve všech zemích. Nicméně pacientky s proliferací nádoru ≤ 5% by neměly být léčeny adjuvantní chemoterapií. Přínos adjuvantní léčby CDK4/ 6 inhibitory byl zkoumán v klinických studiích PALLA, PENELOPE-B a MONARCH-E. Pouze abemaciklib v klinické studii MONARCH-E prokázal zlepšení bez invazivního onemocnění v době sledování 2 let. Na základě těchto výsledků lze adjuvantní léčbu abemaciklibem zvážit u pacientek s N ≥ 4. Na konferenci ASCO 2021 byly prezentovány pozitivní výsledky klinické studie OlympiA. Adjuvantní léčba olaparibem u pacientek s prokázanou germinální mutací genů BRCA1/ 2 prodloužila jejich přežití bez invazivního onemocnění nezávisle na pozitivitě ER nebo předchozí léčbě platinovým derivátem. Robustní výsledky této studie změnily současná doporučení. Adjuvantní olaparib je doporučen u pacientek s HER2 karcinomem prsu stadia 2 a 3. S tím souvisí i doporučení pro všechny pacientky, které splňují zařazovací kritéria do klinické studie OlympiA na germinální mutaci BRCA1/ 2. ESMO i ASCO doporučení podporují koncept neoadjuvantní léčby. Dosažení nebo nedosažení pCR pomůže k stratifikaci rizika pacientek s následnou možností eskalace a deeskalace léčby.

XIII/ 93. NEOADJUVANTNÍ A ADJUVANTNÍ LÉČBA TRIPLE NEGATIVNÍHO KARCINOMU PRSU

ZIMOVJANOVÁ M.

Onkologická klinika 1. LF UK a VFN Praha

Cílem neoadjuvantní léčby u pacientek s karcinomem prsu je dosažení downstagingu onemocnění s možností operačního řešení a provedení prs šetřícího výkonu s redukcí chirurgického výkonu v oblasti axily. Odpověď na neoadjuvantní léčbu přináší důležité prognostické informace o stupni rizika rekurence choroby a napomáhá ve volbě adjuvantní léčby. Neoadjuvantní terapie (NACHT) je stejně efektivní jako adjuvantní léčba v parametrech přežití bez známek onemocnění (DFS), vzdáleného DFS a celkového přežití (OS). Metaanalýza 52 klinických studií u > 27 000 pacientek prokázala signifikantní zlepšení 5letého EFS a OS u pacientek s dosaženou pCR ve srovnání s reziduální chorobou (RD), s maximální diferencí v podskupině TNBC (90 vs. 57 %). Neoadjuvantní léčba s platinovými deriváty prokázala zvýšení počtu pCR ve studií CALGB 40 603, GeparSixto a BrigTNess, nicméně dlouhodobé výsledky v parametru EFS a OS nejsou v těchto studiích konzistentní; také vzhledem k navýšení toxicity je tato léčebná strategie stále kontroverzní. Neoadjuvantní studie I-SPY2, KEYNOTE-522 a Impassion 031 prokazují, že kombinace imunoterapie s chemoterapií zvyšuje procento pCR v populaci PD-L1 pozitivních i PD-L1 negativních TNBC. Podskupina pacientek se zárodečnou BRCA1/ 2 mutací by mohla v budoucnu profitovat z deeskalace NACHT vzhledem k významné odpovědi na monoterapii PARP inhibitory v neoadjuvanci. V případě reziduální choroby po NACHT lze redukovat riziko relapsu podáním 6–8 cyklů adjuvantní terapie s kapecitabinem na podkladě studie CREATE X, která prokázala zlepšení 5letého DFS z 56 na 69 % u pacientek s TNBC. Tyto výsledky dále podporují užití NACHT oproti adjuvantní chemoterapii u TNBC, neboť pacientky s dosaženou pCR mají lepší dlouhodobé léčebné výsledky a pacientky bez dosažení pCR profitují s přidání adjuvantní léčby s kapecitabinem. Primárně operované T1b/ T1a N0 TNBC mají obecně dobrou prognózu i bez využití adjuvantní chemoterapie; 5leté přežití bez vzdáleného relapsu choroby (DRFS) u pacientek léčených CHT dosahuje 96–100 %, u neléčených 90–93 %. U pacientek s TNBC > 1 cm je adjuvantní chemoterapie na bázi antracyklinů, taxanů a alkylačních látek standardem. Pochopení klinických, genetických a molekulárních profilů karcinomů prsu musí vést k rozvoji validovaných prediktivních a prognostických markerů (TILs, PD-L1, gBRCA), které umožní individualizovat strategii léčby našich nemocných.

XIII/ 165. HER2 POZITIVNÍ KARCINOM PRSU

PETRÁKOVÁ K.

Klinika komplexní onkologické péče LF MU a MOÚ Brno

Standardní léčbou metastatického (MBC) karcinomu prsu HER2 pozitivního v 1. linii léčby je kombinace duální blokády HER2 receptoru pertuzumab + trastuzumab + taxan na základě výsledků klinické studie CLEOPATRA. Do 2. linie léčby je na základě výsledků studie EMILIA doporučen tDM1 (trastuzumab emtansin). Léčba v dalších liniích již nebyla podložena výsledky klinických studií. Nově byly prezentované výsledky klinické studie fáze II DESTINY-Breast01, ve které byly pacientky s MBC po předchozí léčbě tDM1 léčeny konjugátem trastuzumab deruxtekan. Léčebná odpověď byla pozorována u 60 % pacientek, klinický benefit až v 71 %. Délka trvání léčebné odpovědi byla 14,8 měsíce. Výborné léčebné výsledky rovněž v klinické studii fáze II prokázal další anti-HER2 lék, tukatinib. V klinické studii HER2CLIMB prokázal 46% redukci rizika progrese onemocnění a 34% redukci rizika úmrtí v kombinaci s kapecitabinem a trastuzumabem, přičemž byl srovnáván v kombinaci s placebem u pacientek předléčených tDM1. Oba léky byly záhy registrovány evropským regulačním orgánem ke klinickému použití. V ČR nemá ani jeden z léků úhradu. Zlepšení léčebných výsledků u časného HER2 pozitivního karcinomu prsu přinese eskalace léčby u pacientek s reziduálním nádorem po neoadjuvantní léčbě trastuzumabem. V klinické studii KATHERINE snížila adjuvantní léčba pomocí tDM1 u této skupiny pacientek riziko relapsu invazivního onemocnění o 50 % a riziko úmrtí o 30 % proti léčbě samotným trastuzumabem a stala se standardem léčby. V ČR již má úhradu. Další možnosti eskalace adjuvantní léčby je adjuvantní léčba neratinibem v době trvání jednoho roku po skončení adjuvantní roční léčby trastuzumabem. Pacientky léčené neratinibem v klinické studii fáze III ExteNET v prodloužené adjuvanci měly o 27 % méně relapsů invazivního onemocnění v době sledování 5 let. Největší přínos léčby byl pozorován u podskupiny pacientek s pozitivními hormonálními receptory a postižením axilárních uzlin, kde redukce rizika byla až 48 %. Neratinib má v této indikaci ČR úhradu.

XIII/ 195. EFEKTIVITA PLATINOVÉHO DERIVÁTU V NEOADJUVANTNÍ CHEMOTERAPII TRIPLE NEGATIVNÍHO KARCINOMU PRSU HODNOCENA POMOCÍ ČASNÉ KLINICKÉ ODPOVĚDI A DOSAŽENÍ PATOLOGICKÉ KOMPLETNÍ REMISE

HOLÁNEK M.¹, SELINGEROVÁ I.², KAZDA T.³, FABIAN P.⁴, FORETOVÁ L.⁵, OBERMANNOVÁ R.¹, COUFAL O.⁶, PETRÁKOVÁ K.¹, SVOBODA M.¹, POPRACH A.¹

¹Klinika komplexní onkologické péče LF MU a MOÚ Brno, ²MOÚ Brno, ³Klinika radiační onkologie LF MU a MOÚ Brno, ⁴Oddělení onkologické a experimentální patologie, MOÚ Brno, ⁵Oddělení epidemiologie a genetiky nádorů, MOÚ Brno, ⁶Oddělení chirurgické onkologie, MOÚ Brno

Východiska: Dosažení patologické kompletní remise (pCR) po podání neoadjuvantní chemoterapie (NACHT) u pacientek s karcinomem prsu je jedním ze základních léčebných cílů zásadně ovlivňujících dlouhodobé léčebné ukazatele, zvláště pak u pacientek s triple negativním karcinomem (TNBC). Role přidání platinového derivátu ke standardním neoadjuvantním režimům je opakovaně diskutována, avšak jednoznačná léčebná doporučení nejsou doposud k dispozici. Cílem studie byla identifikace pacientek, které mají z přidání platinového derivátu největší benefit. Soubor pacientů a metody: Do studie byly zařazeny pacientky s histologicky verifikovaným TNBC, které byly v letech 2012–2019 operovány v Masarykově onkologickém ústavu a předtím podstoupily NACHT. Zhodnoceny byly standardní klinické a histopatologické prediktivní faktory, dosažení časné klinické odpovědi (ECR, early clinical response) na iniciální 4 cykly chemoterapie a dosažení pCR. Pomocí univariační a multivariační analýzy byly identifikovány nezávislé prediktory léčebné odpovědi na NACHT a prediktory léčebné odpovědi na platinový derivát. Výsledky: Zařazeno bylo celkem 237 pacientek, medián sledování byl 36 měsíců. Přítomnost BRCA1/ 2 mutace, malý unifokální rozsah postižení v prsu a proliferační index Ki67 ≥ 65 % byly identifikovány jako nezávislé prediktory dosažení ECR. pCR byla dosažena u 41 % pacientek, přičemž dosažení pCR bylo silně spojeno s dosažením ECR (OR = 15,1; p < 0,001). Dle výsledku multivariační analýzy byl signifikantní benefit přidání platinového derivátu pozorován u pacientek s ECR starších 45 let, s vysokou proliferační aktivitou (Ki67 ≥ 65 %) a s přítomností perzistujícího uzlinového postižení po iniciálních cyklech NACHT, bez ohledu na BRCA1/ 2 status. Pacientky s ECR, které dosáhly pCR, měly signifikantně nižší riziko úmrtí (HR = 0,28; p < 0,001) a relapsu onemocnění (HR = 0,26; p < 0,001). U pacientek bez ECR, byla pCR dosažena pouze v 7 % případů. Avšak i u těchto pacientek byl pozorován nesignifikantní benefit přidání platinového derivátu ve smyslu zlepšení dlouhodobých parametrů léčebné odpovědi. Toxicita jakéhokoli stupně byla pozorována častěji u pacientek léčených platinovým derivátem (p < 0,003), avšak signifikantní rozdíl ve výskytu toxicity závažného stupně (grade 3/ 4) pozorován nebyl (p = 0,155). Závěr: Výsledky této studie z prostředí běžné klinické praxe podporují použití ECR, společně s ostatními výše uvedenými prediktory, k výběru pacientek vhodných k léčbě platinovým derivátem v rámci neoadjuvantní léčby TNBC.

XIII/ 248. PŘÍPAD OPAKOVANÝCH OBJEMNÝCH SEROMŮ KOLEM SILIKONOVÉHO IMPLANTÁTU, KDE BYL V DIFERENCIÁLNÍ DIAGNÓZE ZVAŽOVÁN I NOVÝ TYP LYMFOMU, SPOJOVANÝ S UŽITÍM TEXTUROVANÝCH PRSNÍCH IMPLANTÁTŮ

STÍSKALOVÁ K.¹, SCHNEIDEROVÁ M.¹, JUSTAN I.², ŠÁLEK D.³

¹Úsek radiologie, MOÚ Brno, ²SurGal Clinic, Brno, ³Interní hematologická a onkologická klinika LF MU a FN Brno

V roce 2016 WHO začlenila jako novou entitu v klasifikaci lymfomů BIA-ALCL (breast implant-associated anaplastic large cell lymphoma). Většina případů tohoto T-lymfomu je spojena s užitím texturovaných prsních implantátů. Onemocnění se nejčastěji projevuje kolekcí tekutiny kolem implantátů (většinou za 7–10 let, ale i za 1–28 let po implantaci). Méně častěji se projevuje kapsulární masou, lymfadenopatií a vzácněji může jít o bolesti, kožní zarudnutí, kapsulární kontrakturu nebo ulcerace. Nádor bývá dobře léčitelný, většinou stačí chirurgické odstranění kapsuly a implantátu. Riziko úmrtí je velmi malé, a vždy při nezjištěném, neléčeném nebo špatně léčeném a proto pokročilém nádoru. Zde bychom rádi prezentovali naši kazuistiku.