Diagnostika alkoholovej choroby pečene u gastroenterológa

Souhrn

Alarmujúci vzostup morbidity a mortality na choroby pečene sú dôvodom pre hľadanie možností, ako zvrátiť tento trend. Covidové obdobie bolo časom nárastu konzumácie liehovín v SR aj s tým súvisiacej morbidity a mortality. Efektívnym nástrojom včasnej detekcie rizikovej konzumácie alkoholu je skríning formou AUDIT dotazníka nasledovaný intervenciou a skríningom ochorenia pečene formou laboratórnych a zobrazovacích metód vrátane ultrasonografie a elastografie s využitím neinvazívnych indexov fibrózy. Skríning rizikovej konzumácie alkoholu a pokročilej fibrózy pečene v ambulanciách gastroenterológa, hepatológa aj všeobecného lekára pomôže zavčasu detegovať rizikových jedincov a začať intervenciu. Článok podáva návrh skríningu v kontexte najnovších EASL a AASLD odporúčaní a dostupných aktuálnych prehľadov skríningu vo svete. Cieľom je zredukovať nepriaznivé dopady alkoholu na Slovensku

Klíčová slova:

riziková konzumácia alkoholu – AUDIT test – elastografia – skríning

Dôvody pre potrebu skríningu

Chronické ochorenia pečene zaznamenali v novom miléniu významný vzostup na celosvetovej úrovni. Alkohol je hlavným faktorom morbidity a mortality na Slovensku i v krajinách východnej Európy [1]. Alkohol je vo svete zodpovedný za 3 mil. úmrtí ročne (5,3 % všetkých úmrtí), pričom u osôb vo veku 20–39 rokov je to takmer trojnásobok (13,5 %) a s alkoholom asociovaná mortalita na cirhózu pečene v Európe dosahuje 60–80 % [2,3]. V priebehu posledných piatich rokov sa stal alkohol najčastejšou príčinou transplantácie pečene v USA i v Európe. V Európe má za následok vyše milión úmrtí ročne, čo predstavuje každé 10. úmrtie u osôb nad 15 rokov, každý 7. muž a každá 13. žena v Európe zomiera následkom alkoholu (WHO, 2021). U mladých vo veku 15–19 rokov je to už každé 5. úmrtie a u adolescentov vo veku 20–24 rokov dokonca každé 4. úmrtie v dôsledku alkoholu, čo 4-násobne prevyšuje mortalitu u dospelých [2].

Približne 15 % dospelej populácie v Európe (55 mil.) pije alkohol prinajmenej na úrovni rizikovej konzumácie. Na Slovensku až 77 % dospelých a 88 % mladých pije alkohol občas alebo pravidelne. Avšak len 1/4 vyhľadá lekára a z nich len 10 % sa lieči [4]. Krajiny východnej Európy si udržiavajú svoje prvenstvo v spotrebe i stabilne vysokej alebo stúpajúcej mortalite na cirhózu, neoplázie a rakovinu pečene. Riziko úmrtia na alkoholom podmienenú príčinu je vo východnej Európe 7-krát vyššie ako v krajinách Stredomoria [5]. Predčasná alkoholom podmienená mortalita vo východnej Európe je vyššia o 40 % (u žien) a o 50 % u mužov v porovnaní so západnou Európou [6].

Slovensko je krajinou so stabilne vysokou konzumáciou alkoholu a vo svetovom rebríčku je na 1. mieste v miere kompenzovanej i dekompenzovanej cirhózy pečene (350/100 tis.), na 4. mieste v alkoholom podmienenej mortalite a na 2. mieste v alkoholom podmienenej mortalite na neoplázie (11,8 %) [7]. Vo vekovo-štandardizovanej mortalite na choroby pečene podľa WHO mortalitných databáz je Slovensko na 4. mieste v Európe, avšak v alkoholom podmienenej hepatálnej mortalite sme už na 2. mieste hneď za Maďarskom [8]. Mortalita na rakovinu pečene radí Slovensko k deviatim krajinám východnej Európy, v ktorých viac ako 50 % podiel rakoviny pečene je dôsledkom alkoholu [9]. V počte stratených rokov života následkom rakoviny podmienenej alkoholom sme druhí najhorší vo svete a v počte stratených rokov života následkom alkoholu sme na 5. mieste vo svete [2].

Deklarovaný klesajúci trend konzumácie alkoholu na Slovensku nekoreluje s mierou rastúcej alkoholom podmienenej morbidity a mortality. Alkohol je zodpovedný za 78 % úmrtí na cirhózu u mužov a 62 % úmrtí u žien. V posledných 4 rokoch na Slovensku významne stúpol podiel konzumovaných liehovín (o 1,8 l/osobu) pri klesajúcej konzumácii piva a vína, čo vedie k závažnejšiemu a včaššiemu poškodeniu pečene. V covidovom období vzrástla morbidita i mortalita asociovaná s alkoholom v kontexte zvýšenej konzumácie alkoholu, sociálnej deprivácie a ďalších faktorov, čo dokladajú mnohé štúdie i bežná klinická prax [6,10]. Alkohol vyvoláva viac ako 200 rôznych ochorení a poškodení zdravia, z nich sú na 1. mieste úmyselné a neúmyselné poškodenie (31 %), na 2. psychiatrické ochorenia (25 %), na 3. srdcovocievne choroby a diabetes mellitus, na 4. mieste gastrointestinálne choroby (14 %) a na 5. rakovina (9 %). Z hľadiska alkoholom asociovanej mortality sú na 1. mieste srdcovocievne choroby a diabetes mellitus (33 %), nasledujú neúmyselné a úmyselné poškodenia (26 %), choroby gastrointestinálneho traktu vrátane pečene (16 %), a neoplázie (12,5 %) [2,6]. Po revízii mortality udanej NCZI je alkoholizmus na Slovensku 2. najčastejšou príčinou mortality hneď po kardiovaskulárnych chorobách [4]. Ročná miera mortality na cirhózu a alkoholom podmienené ochorenia (AUD) bola v období 4/2020–4/2021 porovnateľná s mortalitou na covid-19, pričom morbidita na AUD bola dvojnásobná ako na covid-19.

Nárazové pitie aspoň raz týždenne udáva 1/5 Európanov nad 15 rokov, pričom na Slovensku viac ako každý druhý stredoškolák/vysokoškolák (66 %) má skúsenosť s nárazovým pitím a priznáva rizikovú konzumáciu alkoholu [6]. Varovným signálom je stúpajúci trend konzumácie alkoholu u mladých. Priemerná spotreba alkoholu u 15–19-ročných je porovnateľná s priemernou konzumáciou alkoholu dospelých a u 20–24-ročných je takmer dvojnásobná v porovnaní s dospelou populáciou.

 

Kto je ohrozený?

Najvyššia miera mortality nad 20 % sa týka osôb v produktívnom veku 15–54 rokov. Najčastejšou príčinou mortality u osôb do 45 rokov v rokoch 2018–2020 na Slovensku boli choroby pečene [11–13]. Súvisí to s mierou konzumácie alkoholu mladými a najmä ťažkého epizodického pitia (66 % mužov, 28 % žien) [6]. Súdno-lekárska analýza mortality v dôsledku ťažkej opitosti v regióne severného Slovenska za 10-ročné obdobie zistila stúpajúci trend s takmer 4-násobným vzostupom s najvyššou mortalitou vo vekovej kategórii do 39 rokov [14]. Z hľadiska regionálnych rozdielov zistil AUDIT dotazník na súbore 3 647 univerzitných študentov signifikantne vyššie absolútne riziko u študentov východného Slovenska v porovnaní so stredným Slovenskom (5,6 vs. 3,3 %) [15]. Skóre AUDIT na súbore 4 044 vysokoškolských študentov bolo významne asociované s nepriaznivými skúsenosťami z detstva s významne vyššou asociáciou u žien [16].

 

Alkohol a hepatocelulárny karcinóm (HCC)

Konzistentne všetky štúdie skúmajúce vzťah strednej konzumácie alkoholu k mortalite na HCC zistili dávkovo dependentnú závislosť konzumácie s rizikom HCC i s mortalitou naň. Metaanalýza 28 štúdií na súbore 4 899 prípadov HCC, resp. 10 859 úmrtí na HCC zistila, že už viac ako 1 pohárik/deň pre ženu, resp. 2 poháriky pre muža sú spojené so zvýšením rizika rakoviny pečene o 42 % a so zvýšením rizika mortality na rakovinu pečene o 17 % s 3,2-krát vyšším rizikom hepatálnej mortality pri ťažkej konzumácii alkoholu [17]. Metaanalýza vzťahu medzi konzumáciou alkoholu a incidenciou rakoviny pečene vychádzajúca zo 4 445 incidentálnych prípadov a 5 550 úmrtí na rakovinu pečene zistila signifikantnú lineárnu asociáciu medzi konzumom alkoholu a rizikom rakoviny pečene. Pri konzumácii 50 g/deň sa riziko zvýšilo o 46 %, pri konzumácii 100 g/deň o 66 % [18]. Metaanalýza 19 štúdií na súbore 5 650 osôb preukázala zvýšené relatívne riziko už pri dávke 10 g alkoholu/deň na vznik rakoviny pečene i na mortalitu na HCC [19]. Signifikantné riziko vzrastalo o 4 % na 10 g alkoholu/deň. Morbidita a mortalita na HCC má v posledných rokoch na SR významne rastúci trend.

 

Skríningy ochorení pečene vo svete

Vyššie uvedené dôvody sú argumentmi pre zavedenie plošných skríningov pokročilého ochorenia pečene vo všeobecnej populácii. V Európe prebieha od 5/2018 medzinárodný multicentrický skríningový projekt ochorení pečene vo všeobecnej populácii dospelých s využitím TE „LiverScreen“ pod vedením prof. Pere Ginesa a na Slovensku od augusta 2022 skríningový projekt „SIRIUS“, ktorý sa od jesene 2023 stal súčasťou projektu LiverScreen [20,21].

Z vyhodnotených skríningových štúdií prebehlo 5 v Európe a 3 v Ázii. V nich sa zistila 5–7% prevalencia pokročilej fibrózy pri cut-off 8,0 kPa (TE) [22]. Francúzska a holandská štúdia zahrnula do skríningu osoby od 45 rokov so zistenou prevalenciou 7,5; resp. 5,6 % pri hranici 8,0 kPa (TE). Ostatné štúdie skrínovali osoby už od 18–20 rokov. S pokročilou fibrózou boli asociované nasledovné rizikové faktory: diabetes mellitus, obezita, nízky HDL-cholesterol, vysoké triacylglyceroly, prítomnosť metabolického syndrómu, excesívna konzumácia alkoholu a zvýšené hepatálne testy [22]. Štúdia Caballeria et al. preukázala 2-násobnú prevalenciu TE ≥ 8 kPa u osôb, ktoré konzumovali nad 14 (ženy), resp. 21 (muži) pohárikov alkoholu týždenne oproti nekonzumentom [23]. U konzumentov nad 100 pohárikov týždenne bolo riziko pokročilej fibrózy 5-násobné v porovnaní s tými, ktorí konzumovali menej ako 35 pohárikov týždenne [23].

Longitudinálna švédska populačná štúdia zistila 2-násobné riziko mortality a veľmi vysoké riziko hepatálnej mortality u osôb s biopticky potvrdenou alkoholovou chorobou pečene (ALD) v porovnaní s osobami bez ochorenia pečene [24]. Kombinácia alkoholom podmienenej choroby (AUD) s metabolickými faktormi synergicky zvýšila riziko pokročilého ochorenia pečene. U pacientov v primárnej starostlivosti s AUD a/alebo diabetom, a/alebo obezitou bola 8,9% prevalencia zvýšenej elasticity u obéznych osôb, 10,8 % u osôb s diabetom a 36,7 % u pacientov s obezitou, diabetom a AUD [25].

I keď skríning metabolicky asociovanej pokročilej fibrózy by bol dostatočný u rizikových osôb nad 45 rokov, v kontexte vysokej konzumácie alkoholu v SR s dominanciou u adolescentov a v mladšom produktívnom veku považujeme za odôvodnený všeobecný skríning od 18 rokov. Dôvodom je i to, že ak zistíme rizikovú konzumáciu alkoholu, ovplyvnenie v čo najmladšom veku má najvyššiu mieru benefitu z aspektu zlepšenia zdravia pacienta, zmeny návykov a v konečnom dôsledku i sociálno-ekonomického aspektu s poklesom výdavkov na neskoré vysoko nákladové dôsledky hepatálnej choroby.

 

Skríning alkoholovej choroby pečene (ALD) / AUD (alkoholom podmienených ochorení) v ambulancii gastroenterológa a hepatológa v SR

Cieľom skríningu je identifikovať vysoko rizikovú populáciu. Skríning je možné implementovať do praxe všeobecného praktického lekára, gastroenterológa, internistu, urgentného príjmu i ďalších odborných lekárov. Metódy skríningu zahŕňajú dotazníky, laboratórne (parametre hepatálneho poškodenia a parametre detekcie alkoholu), zobrazovacie metódy (ultrasonografia, elastografia) a neinvazívne indexy fibrózy (NIF) (schéma 1).

Dotazníky

Prvú predskríningovú otázku k nadviazaniu kontaktu s pacientom odporúča NIAAA položiť: Dáte si niekedy pivo, víno alebo iný nápoj s obsahom alkoholu?

Najčastejšie používaným nástrojom na skríning konzumácie alkoholu je 10-položkový AUDIT dotazník, vyvinutý Baborom et al. a v roku 1982 akceptovaný WHO pre dôkazy dobrej senzitivity a špecificity v klinickom hodnotení v rôznych krajinách (tab. 1) [26]. Obsahuje 10 otázok, 1. až 3. otázka hodnotia mieru konzumácie, 4. až 6. otázka hodnotia závislosť, 7. až 10. problémy v dôsledku alkoholu. Jeho vyplnenie trvá obvykle 5 min. Pri získaní bodového sumáru 8–15 bodov je u pacienta zvýšené riziko v dôsledku konzumácie alkoholu s potrebou krátkej rady, pri získaní 16–19 bodov je vysoké riziko s potrebou jednoduchej rady a krátkeho poradenstva v trvaní 5–15 min a pri skóre nad 20 bodov je možná závislosť na alkohole s potrebou špecializovanej liečby u psychiatra, resp. adiktológa (schéma 2). Národný inštitút alkoholového abúzu a závislosti (NIAAA) v USA v zhode s EASL odporúčaniami (2012) odporúčajú pozitívne hodnotiť v zmysle rizikovej konzumácie alkoholu skóre 8 a viac pre mužov do 60 rokov, a u žien a u mužov nad 60 rokov skóre 4 alebo viac [27,28].

V roku 1998 publikovali Bradley a Bush et al. skrátenú 3-otázkovú verziu dotazníka označenú ako AUDIT C, pozostávajúcu z prvých troch otázok dotazníka AUDIT s cieľom zrýchliť skríning AUD [29]. Viaceré štúdie preukázali porovnateľnú efektivitu AUDIT C s AUDIT dotazníkom, i keď bol signifikantne menej dobrý ako celý AUDIT u žien [30]. Štandardný pohár alkoholu amerických autorov s obsahom 14 g alkoholu bol prepočítaný španielskymi autormi na štandardný pohárik alkoholu vo väčšine krajín Európy vrátane Slovenska (10 g čistého alkoholu). AUDIT-C dotazník je hodnotený ako pozitívny pri získaní 4 a viac bodov pre ženu (90,9% senzitivita, 68,4% špecificita), resp. 5 a viac pre muža (92,4% senzitivita, 74,3% špecificita) [30].

Špeciálnou otázkou je tretia otázka, hodnotiaca nárazové pitie (tzv. binge drinking), ktoré sa v novom miléniu stalo obľúbeným faktorom u adolescentov a osôb v produktívnom veku, označovanom tiež ako víkendové pitie. V prípade pozitívnej odpovede podľa EASL/AASLD odporúčaní je potrebné vykonať celý AUDIT test. Skríning nárazového pitia predstavuje 3. otázka AUDIT C: „Ako často si dáte na posedenie (do 2 hod) 60 g alkoholu?“ (t. j. 600 ml vína alebo 180 ml liehoviny či destilátu alebo 1 800 ml piva?). Pozitívna odpoveď, t. j. menej ako raz za mesiac je považovaná za rizikovú konzumáciu. NIAAA uvádza ako prvú skríningovú otázku konzumácie alkoholu vo formulácii: „Koľkokrát ste vypili za posledný rok 70 g alkoholu (muž), resp. 56 g alkoholu (žena) počas 1 dňa?“

AUDIT, ako aj AUDIT-C dotazník sú dnes odporúčanými nástrojmi skríningu ALD/AUD v európskych (EASL) aj v amerických (AASLD) odporúčaniach pre štúdium pečene, ako i v štandardných postupoch komplexného manažmentu pacienta so závislosťou od alkoholu, koncipovanou slovenskou psychiatrickou a adiktologickou spoločnosťou. Ďalšou možnosťou rýchleho skríningu je 4-položkový dotazník CAGE. Pri získaní 2 bodov a viac je indikáciou na cielené psychiatrické vyšetrenie [4].

Najefektívnejším najrýchlejším nástrojom je skríning AUDIT C alebo CAGE (tab. 1, 2). Podľa počtu dosiahnutých bodov pri AUDIT C v prípade rizika je potrebné doplniť celý AUDIT dotazník (10-otázkový). Skríning AUDIT C, resp. AUDIT je možné použiť v ambulanciách praktických lekárov, gastroenterológov, internistov, ako i v prostredí urgentného príjmu.

Štandardná jednotka alkoholu

Objem štandardného nápoja i bežných pohárikov sa líši medzi krajinami. Štandardná jednotka alkoholu (št. j. A., tzv. štandardný pohárik) je definovaný podľa WHO, vo väčšine krajín Európy, na Slovensku alebo v Austrálii obsahom 10 gramov čistého alkoholu, čo predstavuje 285 ml 12° piva alebo 30 ml 40% liehoviny alebo 100 ml 13% vína (obr. 1) [31]. Bežným zvykom slovenských reštaurácií a barov je však podávanie väčších pohárikov ako štandardných, t. j. piva s objemom 500 ml, liehoviny s obsahom 50 ml, vína s objemom 200 ml, čo sú takmer dvojnásobné dávky „európskeho štandardného pohárika“ (št. j. A). Štandardná jednotka alkoholu v USA je definovaná dávkou 14 g alkoholu, a to bolo príčinou redukcie počtu pohárikov (5 a viac) v 3. otázke AUDIT v NIAAA a AASLD odporúčaniach oproti AUDIT dotazníku autorizovanému WHO aj skupinou PHEPA (6 a viac) [31]. V EASL odporúčaniach pre alkoholovú chorobu pečene [28,32] sa prevzal dotazník z NIAAA a AASLD odporúčaní bez uvedenia obsahu štandardnej dávky alkoholu, z čoho vyplýva, že v 3. otázke zostala formulácia 5 a viac pohárikov namiesto 6 a viac pri predpokladanej akceptácii štandardného európskeho pohára v množstve 10 g alkoholu, ako je tomu v detailne rozpracovaných smerniciach pre primárnu zdravotnú starostlivosť vypracovaných pre európsku komisiu skupinou odborníkov [31]. V týchto smerniciach s obsahom štandardného európskeho pohárika (10 g alkoholu) zodpovedá otázka č. 3 dávke 6 a viac pohárikov [31]. V niektorých krajinách je však odlišný obsah štandardného pohárika – napr. v Českej republike je štandardný pohár alkoholu definovaný dávkou 16 g alkoholu, v Rakúsku dávkou 20 g alkoholu, v Británii 8 g alkoholu [33]. „Google“ taktiež neposkytuje správne informácie, keďže častokrát došlo pri prekladoch z českého alebo iných jazykov k doslovným prekladom do slovenčiny, pričom sa nezohľadnili rozdiely v obsahu českého, iných a slovenského štandardného pohárika alkoholu, čo vedie k dezinformáciám o rizikovej dávke alkoholu. Najprecíznejšie vypracované odporúčania pochádzajú z Austrálie, kde je dostupný aj automatický kalkulátor štandardného pohára alkoholu alebo stránka https: //responsibledrinking.eu [34,35].

Laboratórne a zobrazovacie vyšetrenia

Druhým krokom pri zistení rizikovej konzumácie alkoholu je implementácia laboratórnych vyšetrení. Jedná sa o vyšetrenie hepatálnych parametrov (ALT, AST, GMT, bilirubín), stredného objemu erytrocytov (MCV) a trombocytov, príp. i feritínu. U chronických konzumentov alkoholu je typický zvýšený de Rittisov kvocient, t. j. pomer AST: ALT je nad 1,5; zvýšené hodnoty GMT a býva prítomná makrocytóza v dôsledku deficitu kyseliny listovej a vitamínu B12 [6]. Uvedené nepriame markery odrážajú dlhodobejšiu konzumáciu alkoholu. V prípade závažnejšieho poškodenia pečene je i zvýšený bilirubín, často sú zvýšené hodnoty feritínu. Heidelbergská bioptická štúdia na súbore 89 pacientov s ALD zistila až u 60 % pacientov feritín nad 400 µg/l v štádiu F3–F4 (> 8 kP a) a u 40 % v štádiu F0–F2 (< 8 kPa), pričom len 35 % pacientov s F3–F4 a 15 % s F0–F2 má feritín nad 1 000 ng/ml [36]. V prípade dôvodného podozrenia je potrebné vylúčiť hereditárnu hemochromatózu.

Detekciu alkoholu môžeme vykonať vyšetrením karbohydrát-deficientného transferínu (CDT) alebo priamymi markermi metabolizmu alkoholu: fosfatidyletanolu v sére (FtE), etylglukuronidu alebo etylsulfátu v moči alebo vo vlasoch. CDT je dôsledkom alkoholovej inhibície glykozylácie transferínu. Typicky sa vyjadruje ako percento CDT z celkového transferínu a má polčas 2–3 týždne [37]. Jeho využitie je limitované nízkou senzitivitou 25–50 % a falošnou pozitivitou u pacientov s ťažkým ochorením pečene aj pri absencii alkoholu [37]. Avšak po transplantácii pečene poskytuje presnejšie výsledky v dôsledku zlepšenia hepatálnej funkcie. Kombinácia parametrov AST/ALT, GMT, MCV, IgA, CDT zvyšuje diagnostickú presnosť pre ALD so senzitivitou a špecificitou nad 90 % [36].

Minimálne množstvo alkoholu cca 0,1 % sa metabolizuje cestou uridíndifosfoglukuronát-sulfotransferázy s produkciou etylglukuronidu a etylsulfátu, ktoré sa vylučujú močom, ale sú prítomné i v krvi a vlasoch. Etylglukuronid v moči má pomerne vysokú senzitivitu 89 % pri 99% špecificite v detekcii alkoholu [37]. Predĺžený detekčný čas býva pri renálnom zlyhaní. Fosfatidyletanol (FtE) je fosfolipid, ktorý sa tvorí len v prítomnosti alkoholu [38]. Má polčas približne 10–14 dní, ktorý sa môže predĺžiť pri chronickej ťažkej konzumácii alkoholu. Ženy mávajú vyššie hladiny FtE v porovnaní s mužmi pre rovnaké množstvo alkoholu [39]. Z diagnostických markerov alkoholu sú preferovanými etylglukuronid v moči alebo vo vlasoch a fosfatidyletanol v sére, keďže nie sú ovplyvnené hepatálnym ochorením. Môžeme ich využiť v diagnostike ALD/AUD aj v podpore compliance pri liečbe pacienta, v odhalení relapsu alkoholu. Prehľad metód detekcie alkoholu je znázornený v tab. 3.

 

Zobrazovacie metódy

Ultrasonografia nám pomôže zistiť závažnosť hepatálneho ochorenia – odhalí steatózu, hepatomegaliu, pri závažnom poškodení známky cirhózy – hrboľaté kontúry pečene, splenomegaliu, prípadne ascites, alebo prítomnosť spontánnych portosystémových kolaterál.

Tranzientná elastografia pečene (Fibroscan, TELP) umožňuje určiť a kvantifikovať jednak stupeň steatózy (CAP – controlled attenuation parameter) aj štádium fibrózy meraním elasticity pečene (LSM – liver stiffness measurement) [40]. Alternatívne metódy na určenie štádia fibrózy sú SWE (shear wave elastografia) alebo ARFI (acoustic radiation force impulse), ktoré sú zvyčajne v štandardnej výbave novších typov vyšších tried ultrasonografických prístrojov. MRE (magneticko-rezonančná elastografia) je v našich podmienkach dostupná na jedinom pracovisku na Slovensku.

V prípade, že LSM ≥ 8 kPa, pacient má zvýšené riziko významnej alebo pokročilej fibrózy a je potrebné doplniť patentované sérové testy alebo zvážiť biopsiu pečene v zmysle EASL odporúčaní. LSM < 8–10 kPa vylučuje pokročilú fibrózu. Pokročilá fibróza je pravdepodobná pri LSM ≥ 12–15 kPa so špecificitou 89 % pre 12-kPa hranicu, resp. 92–95 % pre 15-kPa hranicu a svedčí pre kompenzované pokročilé chronické ochorenie pečene (cACLD) [41]. Viaceré štúdie preukázali redukciu tuhosti pečene po 1–4 týždňoch abstinencie alebo redukovaného príjmu alkoholu o 22–25 %, preto sa odporúča v prípade AST alebo GMT > 2× hornej hranice normy zopakovať meranie TELP po týždni abstinencie alebo redukovaného pitia paralelne s vyšetrením ALT, AST a GMT. V našich podmienkach pri dostupnosti TELP postačí 1 meranie po týždni abstinencie, resp. redukovanej konzumácie alkoholu.

Zistenie LSM ≥ 20–25 kPa svedčí s 90% pravdepodobnosťou pre klinicky významnú portálnu hypertenziu, podobne aj trombocytopénia pod 150 G/l a mali by byť nasledované endoskopickým skríningom ezofageálnych varixov alebo exaktným určením závažnosti portálnej hypertenzie meraním hepatovenózneho tlakového gradientu (HVPG) [41].

 

Neinvazívne indexy fibrózy (NIF)

Neinvazívne indexy fibrózy (NIF) nám slúžia na odhad závažnej alebo pokročilej fibrózy. Na stránke www.hepkalkulacka.sk sú voľne dostupné dve najčastejšie odporúčané indexy fibrózy: Fib-4 a NFS (NAFLD fibrosis skóre). Vstupnými parametrami pre výpočet Fib-4 sú AST, ALT, trombocyty a vek pacienta. Ak Fib-4 je rovné alebo vyššie ako 1,3; je potrebné doplniť tranzientnú elastografiu. Kliknutím na stránku www.hepkalkulacka.sk gastroenterológ získa po zadaní potrebných parametrov výsledok odhadu fibrózy pečene.

Patentované testy

Patentované testy (ELF, FibroMeter, FibroTest) majú vyššiu diagnostickú presnosť ako nepatentované testy s AUROC porovnateľnou alebo blízkou LSM, ale zatiaľ nie je dostatok štúdií na určenie jednoznačnej hranice. Pre vylúčenie pokročilej fibrózy svedčia ELF < 9,8; FibroMeter < 0,45; Fibrotest < 0,48 alebo Fib-4 < 1,3 [41,42]. V prípade diskrepancie medzi TE a NIF sa zdá TE spoľahlivejšou metódou [41].

Nami navrhovaná schéma skríningu rizikovej konzumácie alkoholu, s alkoholom asociovanej choroby pečene a pokročilej fibrózy pečene v kontexte najnovších EASL, AASLD odporúčaní a výsledkov populačných skríningov je na schéme 3. Neoddeliteľnou súčasťou skríningu je na zistenú rizikovú konzumáciu alkoholu nadväzujúca intervencia v zmysle jednoduchej rady pacientovi, príp. krátke poradenstvo v trvaní 5–15 min alebo odporučenie na špecializovanú liečbu adiktológovi/psychiatrovi podľa počtu dosiahnutých bodov v AUDIT dotazníku (schéma 2).

 

Záver

Alkohol zaťažuje zdravotný systém i celú spoločnosť obrovskými nákladmi spojenými nielen s diagnostikou, ale najmä nákladnou liečbu dôsledkov poškodenia alkoholom, ktoré sa týkajú nielen pečene, pankreasu, kardiovaskulárneho systému, radu psychiatrických, neurologických, nádorových a iných ochorení. Včasný skríning ALD/AUD v ambulanciách gastroenterológov, hepatológov, internistov a všeobecných praktických lekárov môže pomôcť zavčasu odhaliť rizikovú konzumáciu alkoholu a cielene zaradiť radu alebo aj špecializovanú pomoc psychiatra a pomôcť predísť ireverzibilnému poškodeniu, ktoré má nielen dôsledky na zdraví, práceschopnosti, spoločenskom uplatnení ale i závažný celý rad sociálno-ekonomických bremien pre celú spoločnosť. Čím včaššie dostane pacient radu, tým skôr dokáže zmeniť svoje správanie a zmierniť celkové náklady i zdravotné a sociálne dopady. Je cieľom každej rozumnej spoločnosti vynakladať preventívne prostriedky efektívne a racionálne.