Kreditovaný autodidaktický test: Hepatologie

Vážení čtenáři, rádi bychom vás informovali, že ve spolupráci s Českou gastroenterologickou společností a Českou lékařskou komorou jsme připravili autodidaktický test, za který můžete získat 2 kredity do celoživotního vzdělávání lékařů. Test je dostupný na webových stránkách časopisu www.csgh.info.

1. Nejčastějším spouštěčem ACLF (acute-on-chronic liver failure) je:

a) bakteriální infekce
b) krvácení z varixů jícnu
c) dehydratace
d) akutní hepatitida C

2. Rekurence primární biliární cholangitidy po transplantaci jater:

a)  má závažný průběh a vede ke ztrátě štěpu
b) je přítomna ve více než 20 % případů
c) není diagnostikovatelná jaterní biopsií
d) nereaguje na terapii kyselinou ursodeoxycholovou

3. HCC je indikací k transplantaci jater:

a) u pacientů cirhózou a portální hypertenzí, splňující tzv. Milánská kritéria
b) u pacientů s extrahepatálním postižením
c) pouze u pacientů s alkoholickou cirhózou jater
d) u pacientů s nádorovou trombózou portální žíly, kdy nelze provést resekci

4. HCV infekce jako indikace k transplantaci jater:

a) má nyní srovnatelné výsledky s transplantacemi pro ostatní diagnózy
b) HCV infekci je třeba vyléčit vždy před transplantací
c) podání sofosbuviru je kontraindikováno po transplantaci z důvodů lékových interakcí
d) je nyní na vzestupu, protože incidence HCV v ČR stoupá

5. Transplantace jater pro metastázy kolorektálního karcinomu:

a) je kontraindikována
b) je prováděna pouze v USA
c) je možná pouze po selhání veškeré chemoterapie
d) je indikována u pacientů s neresekabilními metastázami a s dobrou odpovědí na onkologickou léčbu

6. Transplantace jater u nemocných s deficitem alfa-1-antitrypsinu:

a) je kontraindikována u všech osob s emfyzémem plic
b) je možná pouze u MZ heterozygotů
c) je indikována pouze u dětí k zabránění plicního postižení
d) je kurativní metodou onemocnění a vede k normalizaci koncentrace alfa-1-antitrypsinu v séru

7. Jaké množství alkoholu v gramech obsahuje 1 standardní sklenička alkoholu na Slovensku:

a) 10 g
b) 14 g
c) 16 g
d) 20 g

8. Jaké množství alkoholu v gramech obsahuje 1 standardní sklenička alkoholu v České republice:

a) 10 g
b) 14 g
c) 16 g
d) 20 g

9. Jaký počet bodů v testu AUDIT C predikuje rizikovou konzumaci alkoholu:

a) 3 nebo více bodů pro ženu a 4 nebo více bodů pro muže
b) 4 nebo více bodů pro ženu a 5 nebo více bodů pro muže
c) 4 nebo více bodů
d) 5 nebo více bodů

10. Jaký počet bodů v testu AUDIT predikuje rizikovou konzumaci alkoholu:

a) 8 nebo více bodů pro muže do 60 let, resp. 4 a více bodů pro ženy, adolescenty a muže ve věku 60 a více let
b) 15 nebo více bodů
c) 4 nebo více bodů
d) 5 nebo více bodů

Správná odpověď na předchozí kvíz: Jaké bude vaše doporučení pro terapii těžké ulcerózní kolitidy?

M. Lukáš
Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty, Klinické centrum ISCARE a. s. a 1. LF UK v Praze

Stav nemocné, jak byl popsaný v uvedené „kvízové“ kazuistice, splňuje kritéria pro „akutní těžkou ulcerózní kolitidu (ASUC) “. V současné době se stále v zámoří a dříve také v Evropě označoval tento stav jako „fulminantní ulcerózní kolitida“. Řešení ASUC je vždycky nesnadné rozhodnutí, které vyžaduje multidisciplinární přístup a stanovisko pacienta. Pohybujeme se na hraně mezi zbytečnou ztrátou tlustého střeva s trvalou ileostomií nebo s vytvořením ileopouchanální anastomózy, nebo promeškáním vhodného okamžiku operovat pro další a neefektivní medikamentózní terapii, které mohou vést k přímému ohrožení pacienta na životě. Vzniklé komplikace, jako je toxické megakolon nebo perforace střeva, mají i v dnešní době vysokou mortalitu [1]. V kazuistice byly navrženy celkem čtyři varianty dalšího postupu. Varianta (a) znamenala chirurgickou intervenci, která je v tomto popsaném případě asi nejvhodnějším lege artis postupem. Kolorektální chirurg by měl být od okamžiku přijetí takové pacientky do nemocnice informován a společně s ošetřujícím gastroenterologem a intenzivistou by měli sledovat vývoj choroby v následujících dnech a hodinách. V tomto případě by bylo indikováno provedení trojdobého výkonu, a to nejprve subtotální kolektomie se zaslepením rekta a vytvořením terminální ileostomie. Po několika měsících a po úpravě metabolického a nutričního stavu pacientky by přicházelo v úvahu provedení proktektomie a vytvoření ileopouchanální anastomózy s pojistnou ileostomií a ve třetí době pak zrušení protektivní ileostomie. Pacientka však nechtěla podstoupit žádný chirurgický výkon a preferovala ještě jednu záchrannou medikamentózní terapii. Varianta (b) označovala zavedení záchranné terapie cyklosporinem A (CysA) v dávce 2 mg/kg intravenózně za pečlivého monitorování stavu pacientky a nálezu na břiše. Jde o terapii, která se v klinické praxi využívá již relativně zřídka a její efektivita v této indikaci není příliš velká. Výskyt vedlejších a nežádoucích účinků je při použití dávky 2 mg/kg v porovnání s kdysi využívanou dávkou 5 mg/kg relativně malý. Léčba CysA přichází v úvahu právě u nemocných, kteří již byli exponováni neúspěšné terapii infliximabem, v době před vznikem ASUC. Vzhledem k omezené dostupnosti, efektivitě a potenciálním vedlejším efektům jsme záchrannou terapii CysA nepovažovali za vhodnou medikamentózní terapii. Varianta (c) –⁠ vysokodávkovaný infliximab (IFX) 10 mg/kg –⁠ je zpravidla první záchrannou terapií po selhání intravenózních kortikosteroidů s relativně dobrou účinností. Více než 60 % nemocných na záchrannou terapii vyšších dávek IFX a v akcelerovaném režimu, tj. 2 infuze po 5–7 dnech, dobře odpoví a vyhne se nutnosti provedení kolektomie. V tomto případě však již nemocná byla v minulosti terapii IFX exponována, dokonce i v intenzifikovaném režimu, aniž měla jakoukoli klinickou, biochemickou nebo endoskopickou odpověď. Proto jsme IFX nepovažovali za vhodnou terapii. Varianta (d) –⁠ vysokodávkovaná terapie upadacitinibem (UPA) –⁠ byla zvolena jako nejvhodnější varianta záchranné léčby v této klinické situaci. Zkušenosti IBD kliniky Michiganské univerzity ve Spojených státech ukázaly, že dávka UPA 60 mg denně je vysoce efektivní a rychlá léčebná modalita u nemocných s ASUC [2,3]. Na tomto pracovišti se používá dávka 2 × 30 mg po dobu hospitalizace 7–14 dnů s velmi dobrým efektem. Celkem 90 % pacientů odpovědělo na podávanou terapii a vyhnulo se proktokolektomii a 60 % nemocných přešlo do dlouhodobé remise. Výskyt nežádoucích účinků byl minimální, tromboembolické komplikace se nevyskytly u žádného pacienta a všichni nemocní s ASUC dostávají profylaktickou antikoagulační terapii. Pacientka dostávala 7 dnů UPA v dávce 2 × 30 mg tbl denně a během této doby došlo k významnému zlepšení klinického stavu, ke snížení počtu stolic a k vymizení krvácení z konečníku a k dramatickému snížení zánětlivých ukazatelů (CRP). Poté byla převedena na dávku UPA 45 mg denně a byla propuštěna do domácího léčení. Na této terapii přešla do kompletní klinické, biochemické a endoskopické remise.

Literatura