Odpověď autorů K článku: Prevence venózní tromboembolie u pacientů v intenzivní péči

Vážená redakce,

souhlasíme s komentářem, že medicínské postupy by měly mít dostatečnou oporu v doporučeních a medicíně založené na důkazech. Přestože názory zveřejněné v článku z tohoto pohledu plně neobstojí, chtěli bychom náš postoj podpořit dalšími argumenty.

Jistě je pozitivní informace, že ve zmíněné studii Beneš et al. [1] byla incidence hluboké žilní trombózy (HŽT) jen 2,7 % (incidence plicní embolie nebyla hodnocena). Skutečnost, že špičková anti‑faktor Xa aktivita (anti ‑⁠ Xa) neovlivnila incidenci HŽT není překvapivá, protože ke stejnému závěru došla i metaanalýza studií u kriticky nemocných pacientů [2]. Přesto velké studie hodnotící tromboembolickou nemoc (TEN) v intenzivní péči (PROTECT, PREVENT) prokázaly přibližně 10% incidenci TEN i při adekvátní farmakoprofylaxi. Pokud se zaměříme na specifické podskupiny, tak může být výrazně vyšší –⁠ například u pacientů v těžké sepsi či septickém šoku dosáhla incidence TEN 37 % [3]. Proto považujeme TEN za reálný klinický problém.

Kvalitní evidence pro námi doporučovaný postup (podávání intermediárních dávek nízkomolekulárního heparinu) je obtížné získat. I při poměrně ambiciózním plánovaném snížení incidence TEN z 10 % na 6 % je požadovaná velikost souboru větší než 1 000 pacientů, kteří by museli dostat léčbu alespoň několik dní. Takové práce bohužel nejsou dostupné, proto se náš názor opírá jen o menší studie a farmakokinetiku. Nicméně uvedený signál ke snížení incidence TEN považujeme za významný.

Mezi nevýhody navrhovaného postupu patří vyšší finanční náročnost, ale cena 40 mg asi nejčastěji užívaného enoxaparinu (přibližně 40 Kč) je v celkových nákladech na den léčby marginální. Hlavní možnou komplikací je zvýšené riziko krvácení, které však ve zmíněných pracích nebylo pozorováno. V komentáři zmíněná studie od Lauziera et al. [4] prokázala, že terapeutická dávka heparinu významně zvyšuje riziko krvácení, ale vliv intermediální dávky nebyl hodnocen. Terapeutické dávkování v profylaxi nedoporučujeme –⁠ jeho indikace je sporná např. i pro pacienty s nově vzniklou fibrilací síní [5].

Rutinní monitorace anti‑Xa není v rámci našeho článku v souhlasu s doporučeními doporučována. Přesto se domníváme, že rezignace na monitoraci i při komplikovaném vztahu mezi farmakokinetikou a klinickými výsledky nám nepřipadá vhodná. Souhlasíme, že zásadní je sledování anti‑Xa pro vyloučení kumulace (při renálním selhávání), ale i velmi nízká (především údolní) anti‑Xa může vést k individualizovanému dávkování.

Je dobře, že o tomto tématu probíhá diskuze. Rozumíme také uvedeným výhradám k námi doporučenému postupu. Přesto se domníváme, že je možné se od doporučení pro prevenci TEN u kriticky nemocných pacientů odchýlit, protože nepokrývají řadu klinických situací.

Za kolektiv autorů

Pavel Suk