Alergie, anafylaxe, anafylaktický šok

1. Vymezení otázky a struktura problematiky/tématu
2. Důležité body
3. Reference, užitečné odkazy a zdroje apod.

Vymezení otázky a struktura problematiky/tématu

• Výskyt alergických a anafylaktických reakcí na látky používané v souvislosti s anesteziologickou péčí (AP) se zvyšuje
• Výskyt anafylaxe se udává v rozmezí 1/3 500-1/20 000 anestezií
• Anafylaktická reakce je definována jako těžká, život ohrožující akutní alergická reakce
• Dělení reakce na anafylaktickou (reakce je zprostředkována cestou IgE, méně často IgG) a anafylaktoidní (reakce není zprostředkována cestou IgE) je považováno za nepříliš významné pro klinickou praxi, protože léčebný postup se neliší (European Academy of Allergy and Clinical Immunology)
• Diagnostika anafylaxe je v průběhu anesteziologické péče (zejména během celkové anestezie) obtížná
• Léčba anafylaxe by měla být zahájena i při pouhém podezření na rozvoj reakce
• Každé pracoviště poskytující AP musí být přiměřeně vybaveno pro léčbu anafylaxe
• Cílený dotaz na alergická onemocnění a alergii nebo jiné nežádoucí lékové reakce musí být nedílnou součástí předanestetického vyšetření u všech pacientů podstupujících jakýkoliv typ AP

Důležité body

• Rizikové faktory rozvoje anafylaxe:
• alergické onemocnění v anamnéze (pacienti s anamnézou atopie, astmatu a potravinové alergie mívají častěji reakci na latex),
• u žen je výskyt reakcí v souvislosti s anestezií častější,
• předchozí anafylaxe během anesteziologické péče,
• léčba betablokátory a inhibitory ACE,
• výskyt nespecifických a blíže nediagnostikovaných komplikací během předchozí anesteziologické péče (hypotenze, bradykardie, nepřiměřené či neobvykle výrazné nežádoucí reakce při úvodu do anestezie apod.),
• spina bifida (vyšší výskyt reakce na latex),
• zkřížená reakce mezi profolem a potravinovými alergeny (vajíčka/sója).
• Léky / lékové skupiny / látky nejčastěji spojené s rozvojem anafylaxe v průběhu anesteziologické péče:
• svalová relaxancia (možnost i zkřížené reakce mezi jednotlivými farmaky),
• latex (v posledních letech je výrazně nižší),
• antibiotika (zejména peniciliny a cefalosporiny – počet reakcí se zvyšuje),
• hypnotika,
• syntetické koloidní náhradní roztoky,
• opioidy,
• paracetamol,
• nesteroidní antiflogistika/analgetika,
• lokální anestetika,
• kontrastní látky,
• chlorhexidin a jiné dezinfekční prostředky,
• methylenová modř,
• sugammadex.
• Časová souvislost s podáním farmaka může usnadnit zjištění příčiny reakce
• reakce vzniklá po podání/expozici v řádu minut:
• svalová relaxancia,
• antibiotika,
• opioidy,
• lokální anestetika (v diferenciální diagnóze nutno myslet na toxickou reakci),
• reakce vzniklá po podání/expozici během operace:
• latex,
• antibiotika,
• koloidy (obvykle ne déle než 15 minut od začátku podávání),
• opioidy,
• aprotinin,
• paracetamol,
• lokální anestetika,
• kontrastní látky,
• protamin,
• reakce vzniklá ke konci operace/anestezie nebo v průběhu poanestetické/pooperační péče:
• syntetické koloidy,
• opioidy,
• paracetamol,
• antagonisté nedepolarizujících svalových relaxancií.
• Klinický obraz:
• anafylaxe se může vyznačovat variabilitou klinického obrazu a časového odstupu od podání vyvolávajících látek, respektive expozice těmto látkám,
• závažnost anafylaktické reakce zpravidla roste s rychlostí nástupu příznaků,
• většina anafylaktických reakcí vzniká v průběhu celkové anestezie v souvislosti s nitrožilním podáním farmak v řádu minut, jiné cesty podání/expozice mohou působit reakci až za déle než 15 minut (např. latex, methylenová modř, chlorhexidin),
• nejčastější příznaky během celkové anestezie:
• kardiovaskulární (hypotenze, bradykardie, zástava oběhu),
• bronchospasmus,
• kožní příznaky,
• angioedém 
• Bezprostřední postup – základní součásti:

1. Informovat chirurga/operatéra o vzniku „život ohrožující situace“.

2. Zavolat o pomoc.

3. Pokud možno přerušit podávání/expozici (i jenom podezřelé) látky.

4. Adrenalin v úvodní dávce 50 mcg i. v., opakovat podle potřeby, při nutnosti častého opakování je doporučeno zahájit kontinuální podávání adrenalinu v úvodní dávce 0,1 mcg/kg/min. Není-li z jakýchkoliv důvodů možné nitrožilní podání, lze adrenalin podat intramuskulárně (střední třetina anterolaterální strany stehna) v dávce:

500 μg = 0,5 ml 1 : 1 000 (dospělí a děti nad 12 let),

300 μg = 0,3 ml 1 : 1 000 (děti 6–12 let),

150 μg = 0,15 ml 1 : 1 000 (děti do 6 let).

5. Tekutinová léčba (krystaloidní balancované roztoky).

6. Steroidy (podle možností pracoviště, např. hydrokortison v minimální dávce 200 mg i. v., v případě jiných kortikosteroidů v ekvivalentní dávce).

7. Antihistaminikum (podle možností pracoviště, např. bisulepin /Dithiaden/ v úvodní dávce 1 mg i. v., případně i. m., u dětí do 6 let je doporučována úvodní dávka 0,5 mg i. v.).

8. Další symptomatická léčba – bronchodilatancia (podle možností pracoviště, např. salbutamol inhalačně/nebulizačně nebo nitrožilně).

• Následná péče:

• co nejdříve po zvládnutí reakce je doporučeno odebrat vzorek krve pro stanovení tryptázy (vždy minimálně 5 ml srážlivé krve) v intervalu mezi 15. minutou až 3 hodinami po vzniku reakce,
• každá proběhlá reakce a podaná farmaka by měly být zaznamenány do zdravotnické dokumentace a pacient by měl být informován o proběhlé reakci,
• pacient by měl být i po zvládnutí reakce přijat na pracoviště intenzivní péče na dobu minimálně 12 hodin,
• po proběhlé reakci vyžadující terapii je doporučeno alergologické vyšetření s časovým odstupem od reakce v řádu týdnů,
• k alergologickému vyšetření by měli být odesláni rovněž pacienti, kde se během anesteziologické péče vyskytly:
• zástava oběhu nevysvětlitelná jinou (s ohledem na průběh anestezie/operace pravděpodobnější) příčinou,
• hypotenze nevysvětlitelná jinou (s ohledem na průběh anestezie/operace pravděpodobnější) příčinou,
• rozsáhlá kožní reakce typu erytému, kopřivky,
• angioedém,
• každá proběhlá reakce musí být hlášená na SÚKL.

Reference, užitečné odkazy a zdroje apod.

• Literatura na vyžádání u autora článku.

Do redakce došlo dne 9. 4. 2017.

Do tisku přijato dne 10. 4. 2017.

Adresa pro korespondenci:

prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM

cernyvla1960@gmail.com