V léčbě diabetu nezapomínejme na antiaterosklerotické účinky pioglitazonu

Úvod

Thiazolidindiony (TZD) jsou antidiabetika, jež snižují hodnoty glykovaného hemoglobinu (HbA_1c) především prostřednictvím zvýšení inzulinové senzitivity v periferních tkáních. Naopak deriváty sulfonylurey (DSU) dosahují glykemické kompenzace cestou zvýšení sekrece inzulinu. TZD potlačují zánětlivé biomarkery, přičemž pioglitazon prokázal také zvýšení hladiny HDL cholesterolu (HDL-C) a pokles hladiny triglyceridů. V randomizovaných klinických studiích zpomalil ztlušťování intimo-mediální vrstvy karotických tepen a vedl ke snížení rizika kardiovaskulárních (KV) příhod. Naopak efekt DSU na KV výsledky byl hodnocen převážně jako neutrální. Studie PERISCOPE porovnávala zástupce těchto 2 tříd antidiabetik z hlediska vlivu na rychlost progrese koronární aterosklerózy.

Metodika a průběh studie

Jednalo se o dvojitě zaslepenou randomizovanou studii, která proběhla na 97 akademických pracovištích v Severní a Jižní Americe v letech 2003–2006. Zařadila 543 pacientů s DM2 a ICHS, kteří podstoupili koronární intravaskulární ultrasonografické vyšetření (IVUS) a byli randomizováni k podávání glimepiridu v dávce 1–4 mg/den nebo pioglitazonu v dávce 15–45 mg/den po dobu 18 měsíců. Dávka každého přípravku byla titrována na nejvyšší tolerovanou úroveň během 4 měsíců. Progrese aterosklerózy byla měřena po 18 měsících ve stejném úseku koronárního řečiště pomocí IVUS u 360 pacientů.

Primárním sledovaným parametrem byla procentuální změna objemu ateromového plátu (PAV) od vstupu do studie do konce 18. měsíce.

Hodnocená populace pacientů

Průměrný věk účastníků byl 60 let, 2/3 tvořili muži, pacienti v obou skupinách měli srovnatelné hodnoty body mass indexu (BMI), délku trvání DM2 i ICHS, průvodní medikaci i míru předchozího výskytu infarktu myokardu (IM). Pacienti ve skupině s glimepiridem častěji trpěli hypertenzí, i když průměrný tlak krve (TK) byl v obou skupinách srovnatelný. Nemocní s glimepiridem byli častěji současní kuřáci, s pioglitazonem častěji bývalí kuřáci. Přes 80 % zařazených užívalo inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEi) nebo blokátory receptoru AT₁ pro angiotenzin II (ARBs, tj. sartany), více než 75 % betablokátory (BB), přibližně 90 % kyselinu acetylsalicylovou (ASA) a téměř 90 % hypolipidemickou léčbu. Průměrná vytitrovaná dávka glimepiridu byla 2,9 mg/den a pioglitazonu 37,4 mg/den.

Výsledná zjištění

Objem ateromového plátu (průměr nejmenších čtverců PAV) se ve skupině s glimepiridem zvýšil o 0,73 %, zatímco ve skupině s pioglitazonem klesl o 0,16 % (p = 0,002). Zohlednění rozdílu v podílu kuřáků v jednotlivých terapeutických skupinách tento příznivý efekt pioglitazonu významně neovlivnilo. Pioglitazon vykázal přínos také z hlediska sekundárního sledovaného parametru, kterým byla průměrná změna maximální tloušťky ateromového plátu. Ta se s glimepiridem zvýšila o 0,011 mm, zatímco s pioglitazonem klesla o 0,011 mm (p = 0,006). 

Ve skupině s pioglitazonem byly zjištěny příznivější výsledky i z hlediska laboratorních parametrů:

• Průměrná hladina HbA_1c, která při vstupu do studie činila v obou skupinách 57 mmol/mol (7,4 %), klesla během léčby pioglitazonem o 0,55 % s glimepiridem o 0,36 %.
• Průměrná hladina HDL cholesterolu (HDL-C) vzrostla s pioglitazonem o 0,15 mmol/l, s glimepiridem jen o 0,02 mmol/l (p > 0,001).
• Průměrná hladina triglyceridů (TG) s pioglitazonem klesla o 0,18 mmol/l, s glimepiridem stoupla o 0,04 mmol/l (p > 0,001).
• Průměrná hladina vysoce senzitivního C-reaktivního proteinu (hsCRP) klesla s pioglitazonem o 1,0 mg/l, s glimepiridem jen o 0,4 mg/l (p < 0,001).
• Glimepirid vedl ke zvýšení mediánu inzulinémie nalačno o 1,33 μU/ml, pioglitazon medián této hodnoty snížil o 5,0 μU/ml (p < 0,001).

Z nežádoucích příhod byly s glimepiridem častěji zaznamenány hypoglykémie, s pioglitazonem častěji edém, zlomeniny a pokles hladiny hemoglobinu.

Závěr

U pacientů s DM2 a ICHS ve studii PERISCOPE vedla léčba pioglitazonem v porovnání s glimepiridem k významně pomalejší progresi koronární aterosklerózy, s příznivějšími změnami lipidového profilu a inzulinémie, avšak s odlišným bezpečnostním profilem.

(zza)

Zdroj: Nissen S. E., Nicholls S. J., Wolski K. et al. Comparison of pioglitazone vs glimepiride on progression of coronary atherosclerosis in patients with type 2 diabetes: the PERISCOPE randomized controlled trial. JAMA 2008; 299: 1561–1573, doi: 10.1001/jama.299.13.1561.