Trandolapril a verapamil –⁠ účinná a praktická kombinace pro pacienty s vysokým KV rizikem

Farmakologická léčba hypertenze

Léčba hypertenze využívá jak nefarmakologických, tak farmakologických přístupů. Lékovými skupinami volby jsou dle aktuálních doporučených postupů nadále blokátory renin-angiotenzin-aldosteronového systému (RAAS), tj. inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEi) a blokátory receptorů AT₁ pro angiotenzin II (ARBs, sartany), dále blokátory kalciových kanálů (BKK), thiazidová a thiazidům podobná diuretika a betablokátory (BB).¹

ACEi jsou nositeli nejen antihypertenzního, ale též kardioprotektivního, vazoprotektivního a renoprotektivního efektu s příznivým účinkem na metabolismus cukrů. Podávání ACEi zlepšuje prognózu vysoce rizikových nemocných s ischemickou chorobou srdeční (ICHS), cévní mozkovou příhodou (CMP), periferní aterosklerózou nebo diabetem mellitem (DM). Tato skupina látek snižuje riziko nově vzniklého DM 2. typu (DM2). 

BKK snižují krevní tlak (TK) navozením centrální vazodilatace. Redukce celkového periferního odporu snižuje nároky myokardu na kyslík a spotřebu energie.²

Kombinovaná léčba hypertenze

Antihypertenzní léčbu lze zahájit monoterapií nebo dvojkombinací. Udává se, že normalizace TK monoterapií je dosaženo nejvýše u 30 % nemocných, zatímco u zbylé populace hypertoniků lze dosáhnout normálních hodnot až kombinací ≥ 2 účinných látek.¹

Kombinovaná terapie je považována za mnohem úspěšnější a s rychlejší normalizací TK. Fixní kombinace antihypertenziv přispívají k úspěšnosti léčby zvýšením adherence pacienta, pro kterého je snazší užívat menší počet tablet a dodržovat jednodušší dávkovací schéma. Nejvíce preferovanou kombinací je ACEi + BKK. Dvojkombinace inhibitor ACEi/sartan + BKK je vhodná zejména u hypertoniků s vysokým kardiovaskulárním (KV) rizikem, spojeným hlavně s manifestní aterosklerózou, nefropatií, metabolickým syndromem a DM (viz tab.). 

Tab.  Typy hypertenze a komorbidity či konkomitantní stavy podporující užití ACEi, BKK a jejich kombinace¹

Pozn.: Přesné indikace jednotlivých léčiv je vždy třeba ověřit v SPC daného přípravku.

Osvědčená účinnost kombinace trandolapril + verapamil 

Prevence srdečního selhání (HF) je důležitou součástí terapie pacientů léčených pro mnohá onemocnění, například hypertenzi či DM, a také u jedinců po akutním infarktu myokardu (AIM). Rizikovými faktory HF jsou například vyšší věk, obezita s hodnotou body mass indexu (BMI) ≥ 35 kg⁠/⁠m² a anamnéza hypertenze či DM.^{1, 4}

Již v 90. letech 20. století bylo prokázáno, že ACEi trandolapril snižuje mortalitu u pacientů po AIM. Randomizovaná studie TRACE porovnávala dlouhodobou léčbu trandolaprilem u pacientů se sníženou funkcí levé komory krátce po IM s placebem. Výsledky svědčily ve prospěch významného snížení rizika celkové mortality oproti placebu (relativní riziko [RR] 0,78; 95% interval spolehlivosti [CI] 0,67–0,91), mortality z KV příčin (RR 0,75; 95% CI 0,63–0,89; p = 0,001) a náhlého úmrtí (RR 0,76; 95% CI 0,59–0,98; p = 0,03). Zároveň byl pozorován také méně častý rozvoj těžkého srdečního selhání (RR 0,71; 95% CI 0,56–0,89; p = 0,003).³ Trandolapril ovšem snižuje riziko HF rovněž u méně rizikových pacientů se stabilní ICHS a zachovanou ejekční frakcí (EF) LK, což potvrdila studie PEACE.⁴

Účinnost verapamilu v léčbě hypertenze byla prokázána v řadě studií. Byl to první BKK, u něhož se ve dvojitě zaslepené studii potvrdilo významné snížení mortality a rekurence po AIM u nemocných bez HF.⁵ 

Strategie založená na verapamilu a trandolaprilu je u hypertenzních pacientů s ICHS stejně klinicky účinná jako strategie založená na atenololu a hydrochlorothiazidu, a to jak z hlediska primárních KV příhod, tak také dosažení cílových hodnot TK.⁶

Specifické populace pacientů

Diabetes mellitus 

Blokáda RAAS je léčbou 1. volby, mnohdy v kombinované terapii, přičemž preferovaná je kombinace blokátoru RAAS (ACEi/sartan) s BKK. Albuminurie, případně proteinurie jsou vždy indikací pro ACEi či ARBs, a to i u diabetických pacientů bez hypertenze.

S ohledem na vysoké KV riziko je nutná komplexní intervence týkající se všech rizikových faktorů. Esenciální je dobrá kontrola diabetu, která umožňuje snazší kontrolu TK a snižuje riziko rozvoje zejména mikrovaskulárních komplikací.¹ 

Metabolický syndrom

Obezita, především centrální, přestavuje v kombinaci s hypertenzí vysoké kardiometabolické riziko rozvoje aterosklerotického KV onemocnění (ASKVO), dyslipidémie, DM2, časných karcinomů, srdečního a renálního selhávání. 

Základním pilířem farmakoterapie pacientů s metabolickým syndromem jsou ACEi/ARBs, které nejen sníží TK, ale také zlepší inzulinovou rezistenci a oddálí rozvoj DM2. V případě kombinované léčby jsou vhodné BKK, případně také diuretika. U pacientů s vyšší tepovou frekvencí je do kombinace s ACEi vhodný verapamil.¹ 

Chronické onemocnění ledvin (CKD) 

Pro tuto skupinu pacientů je typické vysoké riziko KV příhod stoupající s rostoucí proteinurií a poklesem glomerulární filtrace. Cílem je proto nejen snížit tlak, ale také albuminurii, eventuálně proteinurii a zpomalit zhoršování renální nedostatečnosti. Léky 1. volby jsou ACEi/ARBs, a to ve všech stadiích chronické renální insuficience (CKI) včetně dialyzovaných pacientů a u normotenzních jedinců s proteinurií > 1 g⁠/⁠24 hodin. Dávkování blokátorů RAAS je nutné přizpůsobit glomerulární filtraci, s preferencí molekul s duálním způsobem eliminace, jako je například trandolapril, který se přibližně ze třetiny vylučuje močí a ze dvou třetin stolicí.^1, 2

U nedostatečně kompenzovaných pacientů s CKD se doporučuje přidání BKK a v další linii pak diuretika. Při nízké glomerulární filtraci (GFR < 0,5 ml⁠/⁠s⁠/⁠1,73 m²) jsou preferována kličková diuretika, u jinak nezvladatelné hypertenze mohou mít aditivní efekt i thiazidová diuretika. Pro antihypertenzní léčbu pacientů s významnější renální dysfunkcí, eventuálně v případě renální dysfunkce u nemocných s renovaskulární hypertenzí je vhodná spolupráce praktického lékaře s nefrologem nebo péče zkušeného hypertenziologa.¹

Závěr

Terapie dvojkombinací ACEi + BKK představuje optimální modalitu léčby hypertenze. Pro specifické skupiny nemocných, jako jsou diabetici a pacienti s metabolickým syndromem nebo renální dysfunkcí, je kromě snížení TK dalším benefitem kardioprotektivní a nefroprotektivní efekt kombinace verapamilu s trandolaprilem. Fixní kombinace 2 látek v 1 tabletě navíc zvyšuje adherenci pacientů, a tím i setrvání na léčbě a její dlouhodobou účinnost. 

(lexi)

Zdroje: 
1. Karen I., Widimský J. Arteriální hypertenze. Novelizace 2024. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. SVL ČLS JEP, 2024. Dostupné na: https://svl.cz/svl-docs/doporucene-postupy/11/dp_arterialni_hypertenze_2024.pdf 
2. SPC Tarka. Dostupné na: https://prehledy.sukl.cz/prehledy/v1/dokumenty/78949
3. Kober L., Torp-Pedersen C., Carlsen J. E. et al. A clinical trial of the angiotensin-converting-enzyme inhibitor trandolapril in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. Trandolapril Cardiac Evaluation (TRACE) Study Group. N Engl J Med 1995; 333 (25): 1670–1676, doi: 10.1056/NEJM199512213332503.
4. Lewis E. F., Solomon S. D., Jablonski K. A. et al. Predictors of heart failure in patients with stable coronary artery disease: a PEACE study. Circ Heart Fail 2009; 2 (3): 209–216, doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.108.820696.
5. Hansen J. F. Treatment with verapamil after an acute myocardial infarction. Review of the Danish studies on verapamil in myocardial infarction (DAVIT I and II). Drugs 1991; 42 Suppl 2 : 43–53, doi: 10.2165/00003495-199100422-00008.
6. Pepine C. J., Handberg E. M., Cooper-DeHoff R. M. et al. A calcium antagonist vs a non-calcium antagonist hypertension treatment strategy for patients with coronary artery disease. The International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST): a randomized controlled trial. JAMA 2003; 290 (21): 2805–2816, doi: 10.1001/jama.290.21.2805.