Dovolte mi začít parafrází: „Není nic staršího než včerejší noviny a kratšího než lidská paměť.“ Porovnejme situaci po 1. světové válce a současnost neboli pandemii španělské chřipky oproti COVID-19.
První, relativně mírná vlna chřipkového onemocnění se rozšířila na jaře 1918 v Evropě a USA, následovaná byla ještě téhož roku vlnou druhou, vyznačující se mimořádně vysokou mortalitou. V lednu a únoru roku 1919 se rozvinula třetí vlna, opět s vysokou úmrtností. Po ní, v roce 1920, na některých místech, a to i v Praze, přišla čtvrtá, opět velmi virulentní vlna.
Vzhledem k neexistenci očkování byla důležitá základní hygienická a epidemiologická opatření. Materiály té doby zdůrazňují nutnost, aby se lidé vyhýbali přepracování, stresu, nadměrné konzumaci alkoholu, dbali na kvalitní stravu, nevystavovali se podchlazení. Jedním z hlavních pilířů prevence bylo doporučení k pohybu na čerstvém vzduchu. A zároveň varování „co nejvíce se vyhýbati styku s lidmi, zvláště v uzavřených místnostech“. Byla rušena hromadná setkání, přednášky, představení. Na druhou stranu úřady byly obyvatelstvem silně kritizovány za pomalé a pozdní zavírání škol. Obyvatelstvo bylo vyzýváno k omezení cestování hromadnou městskou dopravou a mělo se maximálně vyvarovat hovorů s ostatními cestujícími. Byla zaváděna omezení a zákazy návštěv v nemocnicích, doporučována separace nemocných rodinných příslušníků v domácí péči. Důležitou roli hrál tisk, který pravidelně publikoval návrhy a doporučení lékařů (například používání vlastních příborů a sklenic v restauracích a kavárnách).
Přenesme se do nedávné minulosti – posledních dnů roku 2019, kdy Česká tisková kancelář vydala zprávu o závažném onemocnění dýchacích cest tří desítek osob v desetimilionové aglomeraci čínského Wu-chanu. Jen několik dnů poté vyhlásila Světová zdravotnická organizace (WHO) za příčinu epidemie s vysokou pravděpodobností nový typ koronaviru. V Evropě, konkrétně ve Francii, byly první případy infekce potvrzeny v pátek 24. ledna 2020. A jen o 6 dní později zaregistrovalo nákazu 21 dalších zemí – pandemie byla na světě.
Mohli bychom dlouze srovnávat úroveň vědeckých poznatků biomedicínských oborů a z nich vyplývajících možností diagnostiky a léčby 21. století s omezeními danými znalostmi na konci 1. světové války a podivovat se, jak je možné, že se všemi současnými možnostmi zvládáme nynější pandemii tak chabě. Když se ale podíváme na reakce a kritiku v historických a dnešních záznamech, vyplývá z toho jediné – jako lidstvo máme velmi krátkou paměť a jsme nepoučitelní.
Co nejvíce přispělo k tomu, že to byl tentokrát – ale nejen tentokrát – koronavirus? Je pravděpodobné, že se objeví další virová pandemie?
Epidemický, respektive pandemický potenciál virů je podmíněn existencí a rozvojem několika faktorů. V první řadě je to růst světové populace – značně nerovnoměrný, jak v geografickém, tak společenském ohledu. Druhým faktorem je urbanizace coby aktivní proces. Významnou roli hraje expanze populace do původně neobydlených, izolovaných přírodních lokalit, a to v souvislosti s možnými kontakty člověka s nečekanými zoonózami. Netopýři, kaloni, hlodavci, tropické invazivní druhy komárů – to jsou známé rezervoáry širokého spektra virů a bakterií. Situaci ovlivňuje i neustále se zvyšující počet domestikovaných zvířat.
Epidemický potenciál virů je dále ovlivňován změnami přírodního prostředí a klimatu, stejně jako globálním cestováním. V dnešní době nás letadlo přepraví mezi dvěma nejvzdálenějšími body na Zemi rychleji, než je inkubační doba mnohé infekční nemoci. Nepopiratelný vliv na epidemický či pandemický vývoj infekčních onemocnění mají válečné konflikty a přírodní katastrofy, které mimo jiné mnohdy brání průběhu či dokončení vakcinačních kampaní. Posledním faktorem je zrychlené předávání informací a jejich odborná validita ve smyslu možnosti šíření zpráv, úvah, zkrátka informací, které specificky na sociálních sítích nepodléhají odborné kontrole. Nepravdivé či zavádějící informace publikované na sítích v sobě nesou devastující potenciál zásadně ohrožující cílená zdravotnická protiepidemická opatření. Hovoříme o fenoménu „infodemie“.
Nedávno také světem „prolétly“ opičí neštovice, které rychle zaplnily titulní strany médií. Šlo v tomto případě o planý poplach, nebo je ještě třeba ostražitost v souvislosti s aktuálními zprávami?
„Mekka“ virologie a epidemiologie – americký institut CDC (Centers for Disease Control and Prevention) – věnuje preventivním a represivním protiepidemickým opatřením vůči šíření opičích neštovic maximální pozornost. Ve chvíli vzniku našeho rozhovoru udává atlantské CDC více než 6 tisíc onemocnění na území USA, klasifikuje situaci jako epidemii a upozorňuje na setrvalý trend nárůstu výskytu tohoto onemocnění. Mohu jen potvrdit, že situace je brána z pohledu veřejného zdraví velmi vážně, stejně jako pandemická situace SARS-CoV-2, která rozhodně není považována za končící.
Jsou nějaké novinky vysvětlující výskyt akutní hepatitidy u dětí?
Z mnoha zemí světa přicházejí informace nasvědčující neobvyklému chování některých virů v dětské populaci, obzvláště předškolního věku. V souvislosti s touto problematikou se začíná používat termín infection honeymoon, považující děti narozené matkám těhotným v průběhu lockdownů za imunologicky naivní. CDC před krátkou dobou potvrdilo na území USA výrazný nárůst závažných průběhů hepatitid, vyvolaných v 93 % případů laboratorně potvrzeným adenovirem 41. První analýzy hovoří o zvýšené vnímavosti a citlivosti dětské populace, problému změn sezónního charakteru chování mnohých biologických agens stejně jako o možném negativním vlivu rozvolnění běžných očkovacích kampaní v průběhu pandemie.
Co bychom měli vědět o lokálních epidemiích, aby se omezily další pandemie?
Přesně na toto téma jsme před několika týdny diskutovali na konferenci ve španělské Valencii, kde jsme se věnovali analýze nedostatků v oblasti plánování a prevence zvládání pandemií na úrovni Evropské unie. Stále se chybně soustřeďujeme na potlačení a kontrolu epidemií po jejich propuknutí. Přitom globálně máme ve většině případů dostatek informací, zkušeností a prostředků k preventivnímu předcházení takovýmto situacím.
Které patogeny jsou nejvíce na mušce?
Celosvětové žebříčky mortality vedou virová onemocnění. Specifickou skupinu tvoří emergentní zoonózy – nové infekce s proměnlivou incidencí, virulencí, spektrem přenašečů a hostitelů i geografickým rozšířením, jež pro člověka představují skrytou hrozbu (mimo jiné z pohledu neuroinfekce). Převážná většina těchto virů cirkuluje v zoonotických rezervoárech – divokých zvířatech (savci, ptáci). A mnohé z nich mají epidemický/pandemický charakter.
A co lokality? Jsou obecně vysoce rizikové země, odkud to může přijít, nebo může zmutovat virus třeba v New Yorku či na Aljašce a rozšířit se do celého světa?
Původci infekčních chorob nerozeznávají hranice, nerespektují kontinenty. Jak už jsme o tom hovořily, v dnešní době je možnost zavlečení nebezpečné nákazy z oblastí jejího přirozeného výskytu díky rozvinuté turistice, migraci obyvatelstva nebo zahraničním pracovníkům reálná. S postupujícím oteplováním se pro populaci žijící v oblastech mírného pásu stávají stále aktuálnějšími onemocnění dosud typická pro oblasti tropů a subtropů.
Evropa ročně zachycuje stovky případů viry vyvolaných onemocnění typu žlutá zimnice, dengue, chikungunya..., a to včetně fatálních případů. Virus dengue prolomil hranice v roce 2004 v Chorvatsku, epidemii si pak zopakoval o 6 let později tamtéž. Francii tento virus zasáhl v září 2010, záhy poté, co byl virem dengue infikován turista, který se vrátil domů ze subtropické jižní Evropy. I Česko zaznamenává případy takovýchto infekčních chorob na svém území, a to jak z „dovozu“ (importované nákazy), tak coby přirozené nákazy (autochtonní infekce). Podrobně se touto problematikou zabývám v knize „Virové infekční nemoci“, která by měla na podzim tohoto roku vyjít v nakladatelství EEZY Publishing.
WHO pravidelně publikuje zprávy o aktuálních lokálních epidemiích. Jen od května tohoto roku jde o akutní hepatitidu u dětí, marburský virus v Ghaně, choleru v Somálsku a Pákistánu, ebolu v Kongu, poliovirus v Mozambiku a Izraeli, krymsko-konžskou horečku v Íránu, dengue na Svatém Tomáši, chřipku (H1N1) v Německu, ptačí chřipku v Číně a USA, japonskou encefalitidu v Austrálii, horečku lassa v Guinei a další. To je docela dost, ne? Nebo jde o normální stav a jen jsme si zvykli epidemie více sledovat? A věnují se tomu média dostatečně?
Ve 20. století – po úspěšné eradikaci pravých neštovic (očkováním) – zavládla představa, že bychom mohli obdobně celosvětově zlikvidovat většinu infekčních chorob. Bohužel opak je pravdou. Kontinuálně jsou detekována nová biologická agens, například v roce 1973 rotaviry, v letech 1976 virus ebola, 1977 Campylobacter jejuni, 1982 Borrelia burgdorferi, 1983 HIV-1 a HIV-2, 1988 HHV-6, 1999 virus nipah, 2003 SARS-CoV-1... až po současnou pandemii SARS-CoV-2.
Velmi důležitou roli v informovanosti veřejnosti hrají média. V souvislosti se současnou pandemií se bohužel velmi vyostřila jejich role ve smyslu polarizace společnosti směrem k úsilí vědců a lékařů zmírnit následky pandemie. K otázce role médií mi se souhlasem autorů Václava Moravce a Ladislava Duška dovolte citovat z jejich právě dokončované knihy „COVID-19 infodemie“: „Jsme svědky a zároveň účastníky dynamického šíření značného množství informací, včetně nepřesných, mylných, či dokonce nepravdivých, jež představují pro veřejné zdraví stejný, ne-li větší problém, než kterým byly vlastní virové nálože v populaci. Ředitelka odboru řízení rizik infekčních nemocí WHO pro mimořádné zdravotní události a autorka strategie WHO pro boj s rizikem infodemie Sylvie Briandová pro časopis Lancet uvedla: ‚Víme, že každou epidemii doprovází jakási informační tsunami, jejíž součástí jsou misinformace, fámy a podobně. Víme, že i v dobách minulých, včetně středověku, se tento jev vyskytoval. Ale rozdíl v éře síťových médií spočívá v tom, že infodemie zesílila, šíří se rychleji a jde dál. Obdobně jako viry s lidmi cestují, šíří se rychleji a jdou dál. To představuje novou výzvu, včetně načasování, protože musíte být rychlejší, pokud chcete zaplnit prázdné místo.‘ Klíčové během pandemie/epidemie je podle Briandové zajistit, aby lidé byli informováni tak, aby jednali správně.“
Co z výše uvedeného považujete za nejvíce nebezpečné?
Absurdnost současné situace, kdy z paměti lidí vymizelo povědomí o projevech závažných infekčních onemocnění v důsledku úspěšných očkovacích kampaní, a zároveň se očkování ocitlo na pranýři antivakcinačního hnutí, které mimo jiné těží z informačního chaosu v prostoru síťových digitálních médií.
Dnes si asi kvůli extenzivnímu cestování nemůžeme říci, že to je daleko a nás se cokoliv z toho netýká...
Máte naprostou pravdu. Proto je důležité v souvislosti s problematikou infekčních onemocnění uplatňovat algoritmus epidemiologické bdělosti (surveillance) – komplexního soustavného získávání všech dostupných informací o procesu šíření nákazy a sledování všech faktorů, které tento proces ovlivňují, za účelem stanovení systému účinných opatření k potlačování či likvidaci dané nákazy.
Povinností členských států Evropské unie je proto zajištění kvalitních národních programů surveillance, a to nejen v zájmu vlastní bezpečnosti, ale i v zájmu jejich standardizace a zkvalitnění na území EU. Evropské centrum pro kontrolu a prevenci nemocí (ECDC) koordinuje rozvoj těchto programů v 6 okruzích: onemocnění preventabilní vakcinací a invazivní bakteriální onemocnění (záškrt, pertuse, přenosná dětská obrna, lidské papilomaviry, invazivní hemofilová onemocnění, invazivní meningokoková onemocnění, invazivní pneumokoková onemocnění, příušnice, rotavirové infekce, spalničky, tetanus, vzteklina, zarděnky a kongenitální zarděnkový syndrom, varicela), respirační onemocnění (chřipka – jak sezónní, tak pandemická, ptačí chřipka, tuberkulóza), nově se objevující onemocnění a onemocnění přenášená vektory (chikungunya, dengue, hantavirové infekce, legionelóza, lymeská borrelióza, malárie, mor, Q horečka, SARS, klíšťová encefalitida, tularémie, virové hemoragické horečky, západonilská horečka, žlutá zimnice), hepatitidy, HIV/AIDS a další sexuálně přenosné nemoci (chlamydiové infekce, gonokokové infekce, syfilis), onemocnění přenosná potravinami, vodou a zoonózy (botulismus, brucelóza, kampylobakterióza, Creutzfeldtova-Jacobova choroba, kryptosporidióza, hepatitida A, hepatitida E, listerióza, norovirové infekce, salmonelóza, toxoplazmóza, trichinóza, yersinióza). Poslední, šestou skupinou jsou antimikrobiální rezistence a nemocniční nákazy.
Jak je možné, že ve střední Evropě ještě nemáme epidemie cholery, eboly či jiných krvácivých nemocí? Hraje roli jen odlišná hygienická a zdravotní úroveň?
Každé infekční agens potřebuje k množení a šíření jedinečné podmínky dané jeho biologickými vlastnostmi. Tyto znalosti směrem k protiepidemickým opatřením v kombinaci se správnými hygienickými návyky a kvalitou zdravotnického systému jsou tím, co nás před nebezpečnými nákazami chrání. Na druhou stranu změny klimatu vedou k šíření vektorů (tropické invazivní druhy komárů) dříve exotických nemocí na území EU.
V podmínkách naší země v mírném podnebním pásu nehrozí například epidemie eboly západoafrického typu, nicméně možnost importu dané nákazy tu samozřejmě je. V takovou chvíli nastupují rychlá diagnostika, dohledání kontaktů, přísná bariérová opatření a hospitalizace na specializovaných pracovištích – a také dnes již dostupná vakcinace.
Vámi zmíněná cholera je preventabilním onemocněním, a to díky očkování. Její výskyt je úzce spojen s nedostatečnými zdroji nezávadné vody a otázkou správné sanitace.
Chtěla bych se zastavit u infekcí preventabilních očkováním. Cestovatelé se musejí při cestě do určitých destinací očkovat proti vybraným nemocem. Ale nemůžeme zabránit tomu, aby infekční nemoc neimportoval někdo z ciziny...
Na tomto místě si dovolím upřesnit: Cestovatelé by se měli seznámit s možným výskytem infekčních nemocí ve svých cílových lokalitách, a pokud existuje vakcína, nechat preventabilně očkovat (jedná se o doporučená očkování). Jednou z výjimek je očkování proti žluté zimnici – jsou země, jež bez něj nepovolí vstup. Z našeho domácího pohledu je problémem realita letecké dopravy zkracující čas cestování – může dojít k návratu nemocného cestovatele v inkubačním, tedy bezpříznakovém období, a tím k následnému rozšíření nákazy na našem území. Riziko nákazy cestovatele a šíření nemoci se obecně liší podle účelu cesty, jejího charakteru a doby pobytu v zahraničí.
V posledních letech byly mezi nejčastějšími importy zachyceny kampylobakteriózy, salmonelové infekce, shigelóza, giardióza, akutní hepatitida A, svrab, léze vyvolané písečnými blechami, trichurióza, askarióza, horečka dengue, malárie, onemocnění vyvolané měchovci, břišní tyfus, rickettsióza, legionelóza, pneumonie a infekce močových cest. Zaznamenali jsme opakované importy japonské encefalitidy, stejně jako západonilské horečky (včetně autochtonního šíření na našem území).
Nejčastější importy jdou na vrub alimentárním infekcím, typicky v letních měsících a v období babího léta, ve skupině dětí do 1 roku věku a osob ve věku 20–35 let.
Ještě nedávno se zmiňovaly obavy z rezistentní TBC v souvislosti s migrací z východu. Ta je opět aktuální i v souvislosti s válkou na Ukrajině. Je tedy stále aktuální i toto téma?
V roce 2021 bylo v národním registru TBC hlášeno necelých 300 nemocných, z nichž 6 patřilo do skupiny multirezistentní TBC (z toho 4 osoby narozené mimo naše území). Vzhledem k obtížnosti vývoje situace směrem k migrační vlně, a zároveň faktu Ukrajiny coby rizikové země pro výskyt tuberkulózy, jsou třeba opatření týkající se základních prohlídek s důrazem na rentgenologická vyšetření hrudníku, tuberkulinové testy, aplikaci vakcín a dostatečné zásoby léků.
Zdá se, že zvířata mění své chování – viz například nedávné napadání lidí makaky v Japonsku... Zvířata se také více přibližují lidem a obydlím, objevují se v nových lokalitách, migrují v souvislosti s klimatickými změnami... Jak moc to mění epidemiologická rizika v oblasti zoonóz?
Máte naprostou pravdu – opakovaně projevy těchto změn zaznamenáváme nejen v tropických oblastech, ale i na evropském kontinentu, a rozhodně nejsou k lepšímu. Klasickým příkladem je nedávná epidemie eboly v západní Africe – v oblasti, kde nikdo výskyt této vysoce nebezpečné nákazy neočekával. Prvotním spouštěčem této dosud největší známé epidemie eboly byl kontakt mezi mládětem kaloně a domorodým chlapcem. Lokální podmínky, nerozeznání nebezpečí místními zdravotníky, zpoždění diagnostiky, přírodní podmínky (likvidace pralesa v konžské pánvi, devastační důlní činnost, změny klimatu) – to vše se sešlo ve velmi nešťastné konfiguraci, která umožnila prudké šíření tohoto viru v několika afrických státech. A jen díky osobnímu nasazení a pomoci ze zahraničí se problém nerozhořel v dalších multimilionových populacích afrického kontinentu.
Také klíšťata se rozšiřují do nových oblastí a nadmořských výšek. A co třeba malárie? Nebude brzy Anopheles i na Třeboňsku?
Jsou to právě klíšťata, která v souvislosti s oteplováním osidlují i lokality ve vyšších nadmořských výškách v Česku, na Slovensku, v Rakousku či Německu. A obdobně je Evropa pod atakem invazivních tropických druhů komárů známých coby přenašeči mnohých virových onemocnění. Každoročně tak v Evropě zaznamenáváme stovky případů žluté zimnice, dengue a chikungunyi, včetně fatálních případů. V důsledku tohoto jevu stoupají obavy z autochtonních arbovirových transmisí, obzvláště v oblastech, kde jsou klimatické podmínky vhodné ke kolonizaci exotickými invazivními druhy komárů. V tuto chvíli se již jedná o závažný nejen medicínský, ale i ekologický problém.
Můžeme očekávat, že se v budoucnu zvýší tlak na očkování dalšími povinnými nebo nepovinnými vakcínami? Které by připadaly nejvíce v úvahu?
To záleží na lidech, kteří mají odpovědnost z hlediska exekutivního rozhodování pro oblast veřejného zdraví. Na základě mnohaleté osobní zkušenosti z práce v USA vidím například deficit v možnostech snížení nozokomiálních infekcí v Česku – v oblasti proočkovanosti zdravotníků včetně mediků (!) proti chřipce.
Z čeho máte jako viroložka největší obavy?
Z infodemie.
Na co by rozhodně neměli zapomínat lékaři, odborníci i politici z pohledu prevence nových epidemií či zvládání těch aktuálních? Co jsou naše silné zbraně proti přírodě a patogenům?
V první řadě si myslím, že musíme s přírodou žít v souladu. Respektovat základní charakteristiky živé hmoty – generování diverzity a setrvalou snahu obsadit každý prostor, který je dán k dispozici, tedy i ten, který již živá hmota obsadila. Pokud toto začneme respektovat, pak se dokážeme vypořádat rovněž s patogeny, které vždy budou o krok před našimi znalostmi, očekáváními a predikcemi.
MUDr. Andrea Skálová
redakce MeDitorial
Foto: archiv prof. Vandy Boštíkové
