Plastický chirurg Ondřej Měšťák: Spolupracujeme se všemi operačními obory

Jak vnímáte současné postavení plastické chirurgie jako léčebného oboru?

Plastická chirurgie je poměrně široký obor. Nejde jen o všeobecně známou estetickou chirurgii, podstatnou část našeho oboru tvoří rekonstrukční chirurgie. Nejčastěji děláme rekonstrukce po onkologických onemocněních, především prsu, operace u vrozených vad obličeje a ruky, rekonstrukce po úrazech ruky, typicky prstů.

O šíři našeho oboru svědčí mimo jiné skutečnost, že největší učebnice plastické chirurgie má asi 8 tisíc stran. V podstatě lze říct, že spolupracujeme se všemi operačními obory. Například u ortopedie jde o rekonstrukce kostí nebo velkých defektů měkkých tkání, u chirurgie o rekonstrukce břišní stěny, v rámci ORL operace nosu, u očního lékařství operace nádorů v okolí oka a jejich krytí.

Můžete popsat spolupráci s jinými odbornostmi při komplexní péči o pacienta?

V dnešní době je týmová spolupráce zásadní. Buď pošleme pacienta na zhodnocení kolegovi s jinou odborností, nebo se nad pacientem společně setkáváme. Jedna z oblastí, ve které víc komunikuji s ostatními odborníky, zejména onkologem a genetikem, je při indikaci pacientek k preventivnímu odstranění prsní žlázy. Každá žena má malinko jiné riziko, jiné potřeby, takže zákrok musíme pro každou pacientku připravit komplexně tak, aby to pro ni bylo nejlepší. Ona se nakonec o tom rozhodne sama, my jí jenom nabídneme možnosti a řekneme jim, jaké jsou výhody a nevýhody.

Které jsou nejčastější medicínské indikace pro rekonstrukční chirurgii prsů?

Základní indikace jsou tři. První je vrozená vývojová vada – ageneze prsu. Rekonstrukční zákroky provádíme například tehdy, když na jedné straně není prs vůbec a na druhé je velký. Tyto zákroky jsou, nebo by měly být, hrazené zdravotní pojišťovnou. Jen dodám, že mírná asymetrie prsů je normální. Za druhé provádíme rekonstrukce po segmentektomiích a mastektomiích. Třetí indikací jsou výkony v rámci risk reducing, především u pacientek, které mají vysoké riziko karcinomu prsu. Odebereme jim žlázu, kterou nahradíme buď implantátem, nebo jejich vlastní tkání.

Jaký je podle vás optimální přístup k edukaci a budování realistických očekávání u pacientů?

V plastické chirurgii, jejíž výsledky jsou vidět zvenku a všichni je tak mohou hodnotit, je to alfa a omega. Základ péče je správně edukovat pacientku, čeho je plastická chirurgie schopná a čeho ne. Vždycky se snažíme udělat všechno, co můžeme, ale pracujeme s biologickými tkáněmi, které nějakým způsobem reagují a mohou se vydat různými směry. Typicky je to třeba u rekonstrukce prsu, kde se nám tkáně můžou stáhnout, nebo naopak povolit. Můžeme předjímat, co se může stát podle toho, jak vidíme tu tkáň ze zkušenosti, ale nevíme stoprocentně, co udělá. Musíme tedy pacientce vysvětlit, jaké máme možnosti a co se může stát v nejhorším případě, přestože uděláme maximum pro to, aby k tomu nedošlo. Když jsou pacientky dobře poučené, tak jsou pak výrazně spokojenější.

S jakými komplikacemi se nejčastěji setkáváte v oblasti rekonstrukční chirurgie břišní stěny a prsů a jak je v praxi řešíte?

Záleží na typu rekonstrukce, každá má své specifické komplikace. U rekonstrukce tkáně z podbřišku s autologními tkáněmi jsou nejzávažnější vaskulární komplikace, protože my tam našijeme tepnu a žílu uvnitř hrudníku, které předtím odpojíme od těla. A když se ucpou, je nezbytná revize. S tím souvisí komplikace spojené s ischemií.

U rekonstrukcí s implantátem zvyšuje riziko nekrózy a obecně horší hojení, když pacientka kouří nebo je po ozáření. Další riziko u implantátů představuje infekce, která se může dostat do oslabené tkáně. Často pak bohužel musíme implantát vyjmout a znovu voperovat. Pokud jde o rekonstrukce břišní stěny, tam je asi největší komplikace recidiva kýly.

Jak hodnotíte roli miniinvazivních technik ve srovnání s tradiční chirurgií?

Endoskopické nebo robotické metody jsou v plastické chirurgii v podstatě na okraji klinické praxe, pořád používáme hlavně skalpel. Vývoj v našem oboru je spíš konzervativnější, pomalejší, ale postupnými krůčky se zlepšuje jak prostřednictvím nových přístrojů, tak technik.

Plastickou chirurgii vyučujete také mediky. Jak velký je jejich zájem o tento obor?

Řekl bych, že stabilní. Máme docela dobrou výuku na Bulovce, kde se dostanou i na sál. Ve čtvrtém ročníku mají výuku plastické chirurgie klasicky a v pátém ročníku si ji můžou vybrat jako povinně volitelný předmět, kde se jednotlivé oblasti probírají do větších detailů. Mám tým mediků, kteří mi na Bulovku chodí asistovat, drží mi háky anebo prostě pomáhají při operacích, což je skvělé. Jednak mi do určité míry pomůžou, a jednak se na věci dokážou dívat nezaujatě a občas vymyslí skvělé věci. Rád s nimi spolupracuji, protože jsou velmi šikovní. Část absolventů pak zamíří na zkušenou do světa, třeba do Ameriky, mám z nich radost, ale bohužel se někteří z nich už nevrátí.

Které výzkumné směry považujete za nejperspektivnější?

Člověk může něco odhadnout, ale většinou se to, co je či není perspektivní, ukáže až po mnoha letech. Například firma Allergan musela stáhnout z trhu implantáty, u nichž testy ukázaly, že je bezpečné je používat, ale po dvaceti letech začaly u pacientů častěji způsobovat nežádoucí reakce. Výzkumníci pracují na mnoha variantách implantátů, ale teprve čas ukáže, které z nich jsou perspektivní.

Pro mě osobně by byl skutečný game changer, kdybychom získali možnost udělat z neelastické kůže elastickou. Kdybychom dokázali vrátit elasticitu kůže u pacientů po hubnutí nebo těhotenství, kteří mají volnou kůži. My ji můžeme odstranit a máme i přístroje, které ji dokážou do určité míry kontrahovat, pořád to ale není dokonalé. Pacientky po ozáření prsu mají naopak příliš tuhou kůži, kdy máme potíže s tvarováním prsu, množstvím kůže v jeho jednotlivých částech. Abychom vyřešili tyto problémy, musel by přijít nějaký opravdu přelomový objev.

Eva Presová
redakce MeDitorial