Léčba rizikových faktorů u jedinců s vysokým kardiovaskulárním rizikem

Úvod

Identifikace pacientů s vysokým KV rizikem se provádí pomocí tabulek SCORE2, SCORE2-OP a SCORE2-Diabetes a podle přítomnosti konkrétních onemocnění. U jedinců s vysokým a velmi vysokým rizikem je doporučena léčba hlavních modifikovatelných rizikových faktorů (RF). Základní opatření při snižování KV rizika zahrnují zanechání kouření, zdravou stravu, dostatek pohybu a snížení krevního tlaku a hladiny LDL cholesterolu k cílovým hodnotám.

Optimalizace životního stylu

Zanechání kouření je nejúčinnější ze všech preventivních opatření. Lze využít „velmi krátké doporučení“ k zanechání kouření, což je osvědčená 30sekundová intervence, která se skládá ze zjištění a zaznamenání stavu kouření, doporučení nejvhodnějšího způsobu zanechání kouření a nabídnutí podpory.

Pokud se týká pohybové aktivity, je u všech věkových kategorií doporučeno každý týden 150–300 minut pohybu střední intenzity nebo 75–150 minut pohybu vysoké intenzity. Pokud tohoto cíle s prokázaným vlivem na snížení KV morbidity a mortality nemůže jedinec dosáhnout, je doporučena co největší možná pohybová aktivita. Dále je třeba zkrátit dobu sezení zařazováním aktivity o nízké intenzitě během celého dne. Kromě aerobních aktivit je doporučen odporový trénink.

Jako hlavní součást KV prevence je doporučena zdravá strava. Spočívá v preferenci rostlinné stravy před živočišnou, náhradě nasycených tuků nenasycenými a jednoduchých cukrů celozrnnými výrobky, minimálním příjmu transmastných kyselin, snížení příjmu soli pod 5 g/den, příjmu 30–45 g vlákniny, ≥ 200 g ovoce, ≥ 200 g zeleniny a 30 g nesolených ořechů denně, zvýšení příjmu luštěnin, omezení konzumace červeného masa pod 350–500 g/týden, příjem ryb 1–2× týdně, omezení konzumace alkoholu do 100 g/týden a eliminaci nápojů slazených cukrem.

Součástí KV prevence je také léčba duševních poruch a programy pro zvládání stresu a léčba obezity/nadváhy.

Cíle farmakologické léčby

Farmakologická léčba KV rizikových faktorů zahrnuje kompenzaci hladiny LDL cholesterolu (LDL-c) a systolického krevního tlaku (STK) k cílovým hodnotám.

• U zdánlivě zdravých jedinců s vysokým/velmi vysokým KV rizikem je cílovou hodnotou STK < 130–140 mmHg a LDL-c < 2,6 mmol/l. Ve druhém kroku je u pacientů do 69 let doporučena intenzifikovaná léčba v závislosti na KV riziku, profitu z léčby, komorbiditách, křehkosti a preferencích pacienta. Jejím cílem je STK <130 mmHg a LDL-c < 1,8 mmol/l u vysokého KV rizika a < 1,4 mmol/l u velmi vysokého KV rizika.
• U pacientů s chronickým onemocněním ledvin (CKD) a familiární hypercholesterolémií (FH) jsou cíle léčby stejné, navíc je doporučeno již v 1. kroku snížení hladiny LDL-c o ≥ 50 %.
• Pacienti s diabetem mellitem (DM) mají navíc doporučenou cílovou hladinu HbA_1c < 53 mmol/mol, ve druhém kroku je u nich doporučeno snížení hladiny LDL-c o ≥ 50 % a z antidiabetik inhibitory sodíko-glukózového kotransportéru (SGLT2i) nebo agonisté receptorů pro glukagonu podobný peptid 1 (GLP-1RA).
• U pacientů s manifestním aterosklerotickým kardiovaskulárním onemocněním (ASKVO) je navíc doporučena intenzivní hypolipidemická léčba s cílem snížit LDL-c o ≥ 50 % na hodnoty < 1,8 mmol/l a protidestičková léčba. Ve druhém kroku je cílem STK < 130 mmHg, LDL-c <1,4 mmol/l a duální antiagregační léčba, v případě diabetiků s ASKVO SGLT2i nebo GLP-1RA.

Farmakologická léčba

Léčba hypertenze je rozdělena do 3 kroků:

• Iniciálně se podává dvojkombinace antihypertenziv, a to inhibitor angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEi) / blokátor receptoru AT₁ pro angiotenzin II (ARB, tj. sartan) + blokátor kalciového kanálu (BKK) / diuretikum, nejlépe v 1 tabletě (jako fixní kombinace).
• Druhý krok při nedostatečné kompenzaci STK spočívá v podávání trojkombinace antihypertenziv ACEi/ARB + BKK + diuretikum, opět ideálně v 1 tabletě.
• Při rezistentní hypertenzi se ve třetím kroku přidává spironolakton nebo jiné diuretikum, alfablokátor nebo betablokátor. Betablokátory je třeba zvážit u všech pacientů se srdečním selháním, po IM a s fibrilací síní (FiS).

V rámci hypolipidemické léčby je doporučen vysoce účinný statin v maximální tolerované dávce. Při dosažení cílové hladiny LDL-c je třeba stanovit lipidogram nejméně 1× ročně. Pokud samotný statin nestačí k dosažení cílové hodnoty LDL-c, přidává se inhibitor vstřebávání cholesterolu – ezetimib. Pokud ani tato dvojkombinace nevede k dosažení cílové hladiny, přidává se u pacientů s velmi vysokým KV rizikem v sekundární prevenci nebo s FH + dalším velkým rizikovým faktorem inhibitor proprotein konvertázy subtilisin/kexin typu 9 (PCSK9i). Tuto léčbu je možné zvážit také u pacientů s velmi vysokým KV rizikem v primární prevenci bez FH. Pryskyřice (v Česku aktuálně pouze cholestyramin) se uplatňují u osob se statinovou intolerancí či u žen s FH během těhotenství a laktace.

V sekundární prevenci ASKVO je doporučena antiagregační léčba. Podává se kyselina acetylsalicylová (ASA) v dávce 75–100 mg/den nebo klopidogrel v dávce 75 mg/den. U pacientů s antitrombotickou léčbou a vysokým rizikem krvácení z trávicí trubice jsou současně doporučeny inhibitory protonové pumpy.

Součástí KV prevence je rovněž léčba komorbidit, jako jsou ICHS, srdeční selhání, cévní mozková příhoda (CMP), ischemická choroba dolních končetin (ICHDK), CKD a FiS.

(zza)

Zdroje:
1. Vrablík M., Cífková R., Tuka V., Linhart A. Doporučený postup Evropské kardiologické společnosti pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění v klinické praxi 2021. Souhrn dokumentu připravený Českou kardiologickou společností. Cor et Vasa 2022; 64: 165–211.
2. Vrablík M., Piťha J., Bláha V. a kol. Stanovisko výboru České společnosti pro aterosklerózu k doporučením ESC/EAS pro diagnostiku a léčbu dyslipidemií z roku 2019. Cor et Vasa 2020; 62: 185–197.