Renální karcinom (RCC) je celosvětově 14. nejčastějším karcinomem. Představuje přibližně 2 % všech onkologických případů, přičemž více se vyskytuje v rozvinutých zemích světa. RCC častěji postihuje muže s vyšší incidencí u starší populace. V roce 2022 vykázaly nejvyšší míru výskytu RCC v Evropě Bělorusko, Lotyšsko a Česko. Ve stejném roce byla zároveň zaznamenána nejvyšší míra úmrtnosti na toto onemocnění v pobaltských zemích, v Česku a na Slovensku.
Mezi rizikové faktory patří faktory životního stylu jako kouření, obezita (BMI > 35), hypertenze a metabolický syndrom.
Nejaktuálnější doporučení Evropské urologické asociace (EAU) vydaná v březnu 2025 prezentují přehled aktuálních poznatků o léčbě renálního karcinomu. Důkazy řadí EAU podle jejich úrovně (LE – level of evidence) na škálu 1–4, přičemž LE 1 představují nejsilnější důkazy, zpravidla z velkých randomizovaných kontrovaných studií (fáze III) nebo z metaanalýz (takové výsledky jsou velmi spolehlivé). Důkazy kategorie LE 4 jsou nejslabší, například vyjadřující názor expertní komise nebo klinickou zkušenost bez robustních dat.
Vzhledem k rozsahu guidelines se v následujícím textu zaměříme pouze na mRCC.
Chemoterapie se v indikaci mRCC ukázala jako obecně neúčinná a nedoporučuje se, může však být nabídnuta pacientům s karcinomem ze sběrných kanálků nebo medulárním karcinomem. U sporadického RCC dochází v důsledku inaktivace tumor-supresorového genu VHL k nadměrné expresi vaskulárního endotelového růstového faktoru (VEGF) a destičkového růstového faktoru (PDGF), které podporují neoangiogenezi. Tento proces podstatně přispívá k rozvoji a progresi renálního karcinomu. V současné době je v indikaci mRCC schváleno několik léčivých přípravků z kategorie cílené léčby, a to v Evropě i USA. Většina publikovaných studií je cílena na podtyp renálního karcinomu ze světlých buněk (cc-RCC), a proto zatím nelze poskytnout robustní doporučení založená na důkazech pro jiné podtypy než cc-RCC.
Tab. 1 Souhrn důkazů a doporučení pro cílenou monoterapii cc-mRCC
|
Důkazy |
LE |
|
Cílená léčba zaměřená na VEGF podávaná v monoterapii byla překonána kombinovanou terapií založenou na inhibitorech imunitních kontrolních bodů (ICI) |
1b |
|
Intermitentní léčbu lze zvážit u pacientů na dlouhodobé terapii cílené na VEGF |
2 |
|
Kombinace imunoonkologické léčby a inhibitorů tyrosinkinázy receptoru pro VEGF (VEGFR-TKI) prokázala přínos s ohledem na odpověď na léčbu (RR) a přežití bez progrese (PFS) oproti monoterapii VEGFR-TKI, avšak bez přínosu z hlediska celkového přežití (OS) v analýze podskupin |
1a |
|
Pazopanib není inferiorní k sunitinibu jako možnost léčby 1. linie u mRCC |
1b |
|
Kabozantinib vede ve srovnání se sunitinibem u pacientů s dříve neléčeným cc-RCC se středním a nepříznivým rizikem k lepší RR a PFS, nikoli však k lepšímu OS |
2b |
|
Tivozanib byl schválen Evropskou lékovou agenturou (EMA) v 1. linii léčby |
3 |
|
Cílené monoterapie zaměřené na VEGF jsou přednostně doporučovány po kombinacích založených na PD‑L1 podaných v 1. linii; znovunasazení (rechallenge) již použitých léčebných postupů se nedoporučuje |
3 |
|
Kabozantinib nebo nivolumab v monoterapii jsou lepší než everolimus u pacientů po 1 či více liniích léčby zaměřené na VEGF |
1b |
|
Everolimus po léčbě zaměřené na VEGF prodlužuje PFS ve srovnání s placebem; před 3. linií se již běžně nedoporučuje |
1b |
|
Belzutifan má výhodu v PFS a je bez přínosu k OS oproti everolimu ve 2. a dalších liniích u předléčeného cc-RCC |
1b |
|
Lenvatinib v kombinaci s everolimem zlepšil PFS oproti samotnému everolimu u VEGF‑refrakterního onemocnění; jeho role po ICI je nejistá; chybějí robustní data pro tuto kombinaci, což činí její doporučení obtížným |
2a |
Silné doporučení (S − strong) obvykle reflektuje vysoký stupeň kvality důkazů o přínosu daného postupu nad riziky. Takový postup by měl být nabídnut většině pacientů. Slabé doporučení (W − weak) vychází ze stanoviska panelu expertů EAU, kdy jsou důkazy méně jisté nebo jsou rizika a přínosy velmi vyrovnané. Rozhodnutí závisí na individuálních okolnostech, preferencích pacienta nebo dostupnosti zdrojů.
Tab. 2 Souhrn doporučení pro cílenou monoterapii cc-mRCC
|
Doporučení |
Síla doporučení |
|
Nabídnout nivolumab nebo kabozantinib pacientům s VEGFR‑refrakterním cc‑mRCC, kteří jsou naivní k ICI, po 1 či 2 liniích léčby |
S |
|
Sekvence − ve 3. linii se doporučuje podat léčbu, která nebyla použita ve 2. linii (nivolumab či kabozantinib) |
W |
|
Nabídnout VEGF‑TKI jako léčbu 2. linie pacientům refrakterním ke kombinaci nivolumab + ipilimumab nebo axitinib + pembrolizumab nebo kabozantinib + nivolumab nebo lenvatinib + pembrolizumab |
W |
|
Nabídnout kabozantinib po léčbě zaměřené na VEGF u cc‑mRCC |
S |
|
Podávat systémovou léčbu u pacientů s mRCC sekvenčně |
S |
|
Nabídnout kombinovanou léčbu ICI u pokročilého cc‑mRCC se sarkomatoidními rysy |
W |
|
Nabídnout belzutifan jako alternativu k everolimu u pacientů s cc-RCC předtím léčených ve 2.−4. linii |
W |
|
Intermitentní monoterapii VEGFR-TKI lze nabídnout v případě parciální odpovědi nebo stabilního onemocnění (> 6 měsíců) |
W |
Při rozhodování o vhodné terapii RCC doporučuje EAU na základě dostupných dat přístup založený na sdíleném rozhodování. Pacientům s renálním karcinomem lze silně doporučit zanechání kouření, které je spojeno s nižší celkovou mortalitou, nižší karcinom-specifickou mortalitou a nižším rizikem recidivy či progrese onemocnění.
Kabozantinib je perorální multikinázový TKI. Inhibuje receptorové TK zapojené do růstu tumoru a angiogeneze, včetně MET (receptorový protein růstového faktoru hepatocytů), VEGF a GAS6 (AXL). Tato malá molekula vykazuje na dávce závislou inhibici růstu tumoru, regresi tumoru a inhibici metastáz v širokém spektru preklinických modelů.
Co se týká klinické účinnosti, EAU zmiňuje v největší míře především studii METEOR, která byla zaměřená na léčbu pacientů s cc-RCC, u nichž selhala ≥ 1 terapie cílená na VEGF. Kabozantinib ve srovnání s everolimem prodloužil OS (poměr rizik [HR] 0,66; 95% interval spolehlivosti [CI] 0,53–0,83; p = 0,00026) a PFS (HR 0,51; 95% CI 0,41–0,62; p < 0,0001) u pacientů s onemocněním refrakterním na terapii zaměřenou na VEGF. Případné nežádoucí příhody byly zvládnuty snížením dávky, k čemuž došlo u 60 % jedinců užívajících kabozantinib.
Dalším zmiňovaným klinickým hodnocením je studie CABOSUN, jež hodnotila kabozantinib oproti sunitinibu v 1. linii u pacientů s nepříznivým či středním rizikem dle IMDC. Terapie kabozantinibem byla superiorní z hlediska parametrů PFS a RR. Nežádoucí příhody stupně III−IV z jakékoli příčiny byly podobné u obou studovaných látek.
Aktuální doporučení potvrzují, že kabozantinib představuje základní pilíř terapie u pacientů s metastatickým světlobuněčným RCC po selhání předchozí terapie cílené na VEGFR. Díky své schopnosti inhibovat dráhy MET a AXL nabízí klinicky významný přínos, což z něj činí jedinou cílenou monoterapii v rámci skupiny TKI, s nejsilnějším stupněm doporučení v této indikaci.
Úspěch léčby nezávisí pouze na volbě vysoce účinné molekuly, ale také na komplexním přístupu k pacientovi. Správná stratifikace podle skóre IMDC, včasný management nežádoucích účinků a podpora zdravého životního stylu, zejména zanechání kouření, jsou nezbytnými předpoklady pro dosažení nejlepších možných terapeutických výsledků a zlepšení kvality života nemocných.
(lexi)
Zdroje:
1. Bex A., Albiges L., Bedke J. et al. EAU Guidelines on renal cell carcinoma. European Association of Urology, 2025. Dostupné na: https://uroweb.org/guidelines/renal-cell-carcinoma
2. Choueiri T. K., Escudier B., Powles T. et al; METEOR investigators. Cabozantinib versus everolimus in advanced renal cell carcinoma (METEOR): final results from a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol 2016; 17 (7): 917–927, doi: 10.1016/S1470-2045(16)30107-3.
3. Choueiri T. K., Hessel C., Halabi S. et al. Cabozantinib versus sunitinib as initial therapy for metastatic renal cell carcinoma of intermediate or poor risk (Alliance A031203 CABOSUN randomised trial): progression-free survival by independent review and overall survival update. Eur J Cancer 2018; 94: 115–125, doi: 10.1016/j.ejca.2018.02.012.
4. SPC Cabometyx. Dostupné na: www.ema.europa.eu/cs/documents/product-information/cabometyx-epar-product-information_cs.pdf
Periferní neuropatie (PN) postihuje velkou část populace, přesto zůstává poddiagnostikovaná. Květen coby měsíc povědomí o PN je příležitostí připomenout význam aktivního dotazování na příznaky, jednoduchého screeningu a hledání ovlivnitelných příčin včetně deficitu vitaminů skupiny B.
U příležitosti Světového dne preeklampsie, který připadá na 22. května, jsme vybrali dvě vystoupení z třetího ročníku kongresu Nedoklubka, kde vystoupilo několik porodníků a gynekologů s představením aktuálního stavu prevence předčasného porodu.
Příznaky periferní neuropatie (PN) a nové stížnosti na brnění v končetinách, pálivá bolest nebo svalová slabost mohou být mimo jiné projevem nežádoucího účinku užívané terapie. Léčivy indukované periferní neuropatie jsou navíc častější, než se obecně předpokládá. Následující článek proto přináší stručný přehled hlavních lékových skupin spojených s poškozením periferních nervů.
