Fibrilace síní (FiS) je nejčastější setrvalou arytmií u člověka, jejíž výskyt se neustále zvyšuje. Souvisí to jednak se stárnutím populace, ale také s nárůstem výskytu rizikových faktorů, jakými jsou obezita, diabetes mellitus a další. Podle dat z Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS) se FiS vyskytuje u nás u > 4 % populace a je závažným medicínským problémem. Zvyšuje 1,5–3,5násobně mortalitu, oproti běžné populaci vede častěji k oběhové zástavě, zodpovídá za 20–30 % cévních mozkových příhod (CMP), je spojená s rozvojem srdečního selhání (HF) zhruba ve 30 % případů, významně zvyšuje riziko rozvoje kognitivní dysfunkce a deprese a zodpovídá za 10–40 % hospitalizací. Kromě toho výrazně zhoršuje kvalitu života postižených jedinců.
Na EKG se fibrilace síní projeví nepravidelnou srdeční akcí a absencí organizované síňové aktivity. V současné době se dá diagnostikovat i pomocí přenosných záznamníků, nebo dokonce chytrých hodinek. Klinicky lze vyslovit podezření na FiS hmatáním zcela nepravidelného tepu o různém plnění.
Fibrilace síní je určitým barometrem stavu kardiovaskulárního aparátu a změn ve svalovině levé síně. Proto by měl být pacient při první manifestaci FiS podrobně vyšetřen a mělo by se pátrat po rizikových faktorech, jako jsou hypertenze, diabetes mellitus, spánková apnoe a další. Je známo, že odstranění nebo léčba zmíněných rizikových faktorů snižuje riziko výskytu FiS.
Dalším problémem spojeným s fibrilací síní je zvýšené riziko vzniku krevní sraženiny v srdci, nejčastěji ve výchlipce levé síně – v oušku. To vysvětluje asociaci s embolickými příhodami. Pacienti s vyšším rizikem kalkulovaným podle určitých skórovacích systémů by měli brát léky proti srážení krve i bez ohledu na to, zda aktuálně mají, či nemají FiS. Alternativně u nich lze katetrizační cestou implantovat uzávěr ouška levé síně, a to zejména nemocným s krvácivými komplikacemi antikoagulační léčby.
Možností akutního přerušení FiS je kardioverze. Používá se buď u nově vzniklé symptomatické arytmie, nebo pokud je arytmie nejasného trvání, kdy chceme ověřit, zda ji lze přerušit a za jaké symptomy je u daného pacienta odpovědná. Existují dvě možnosti, buď akutní podání antiarytmik, nebo použití elektrického výboje z defibrilátoru. Pro farmakologickou kardioverzi používáme většinou intravenózní podání propafenonu či amiodaronu, případně vernakalantu, který je ovšem podstatně dražší. Verzi lze provést i podáním vyšší dávky léku perorálně, například propafenonu v dávce 300–450 mg.
Nová data ze studií ukazují, že udržení sinusového rytmu přináší zlepšení prognózy, a to bez ohledu na přítomnost nebo absenci symptomů. K prevenci recidiv FiS lze využít opět buď léky, nebo nefarmakologické postupy. Pro farmakoterapii jsou u nás dostupné propafenon, dronedaron, sotalol a amiodaron. Propafenon lze použít jako lék 1. volby u pacientů bez závažnější poruchy funkce levé komory srdeční. U nemocných se srdečním selháním je naopak jediným vhodným lékem amiodaron.
Nefarmakologické postupy zahrnují katetrizační či chirurgickou ablaci arytmie. Katetrizační ablace vychází z poznatků o tom, že v naprosté většině případů je FiS spouštěna z ložisek, která se vyskytují ve svalovině obklopující plicní žíly. Izolaci plicních žil je poté někdy potřeba doplnit o další ablační linie, například na stropě síně nebo v pravé síni k odstranění flutteru síní. Až dosud se k ablaci nejvíce využíval radiofrekvenční proud. V posledních létech se však stále více používá tzv. ireverzibilní elektroporace (IRE) neboli ablace pulzním polem. V principu jde o metodu, která díky ultrakrátkým pulzům elektrického proudu o vysoké energii vytvoří v srdečních buňkách póry a buňky zahynou apoptózou. To má několik výhod: V první řadě selektivitu – pulzní pole ničí pouze kardiomyocyty. Druhou výhodou je rychlost – výkon se dá provést za 30–60 minut. Podle dosavadních dat se zdá, že i účinnost je minimálně stejně dobrá jako v nejlepších studiích s dřívějšími technologiemi.
U nemocných, u nichž jsme se z různých důvodů vzdali snahy o udržení sinusového rytmu, kontrolujeme srdeční frekvenci medikamentózně (např. betablokátory či digoxinem), případně katetrizační ablací AV uzlu s následnou implantací kardiostimulátoru.
Fibrilace síní je vedle srdečního selhání jednou z epidemií dneška. Včasná diagnostika a léčba FiS snižuje riziko embolických příhod a srdečního selhání a zlepšuje prognózu nemocných. Současně příznivě ovlivňuje jejich kvalitu života. Kromě farmakoterapie se dramaticky rozvíjí nefarmakologická léčba ve formě katetrizační ablace FiS.
prof. MUDr. Josef Kautzner, CSc., FESC
Kardiocentrum IKEM, Praha
Jak digitální technologie pomáhají v každodenní zdravotnické praxi a kde přetrvávají překážky? Zapojte se do krátkého anonymního dotazníku připraveného ve spolupráci s think tankem Ministr zdraví.
Fibrilace síní (FiS) je jednou z nejčastějších arytmií. Kromě zvýšeného rizika tromboembolie, cévní mozkové příhody (CMP) či srdečního selhání (HF) s sebou nese i řadu obtěžujících příznaků, mezi něž patří palpitace, únava či bolesti na hrudi. Úlevu přinášejí intervence zaměřené na kontrolu srdeční frekvence a rytmu, přičemž potenciální přínos kontroly rytmu by měl být zvažován při každém kontaktu s pacientem. Doporučení Evropské asociace pro srdeční rytmus (EHRA) a Evropské kardiologické společnosti (ESC) týkající se farmakologické kontroly srdečního rytmu u nemocných s FiS pro vás shrnuje přehledná infografika.
