Současné možnosti léčby myasthenia gravis (MG) jsou v zásadě velmi efektivní u významné části pacientů, ale tato terapie je obecně velmi nespecifická. Navíc imunosupresiva i kortikosteroidy mají řadu závažných nežádoucích účinků, u dalších přípravků je potom minusem pozvolný nástup účinku. Řešením jsou inovativní molekuly, například inhibitory složky komplementu C5 či blokátory FcRn.
Komplement je klíčovou součástí vrozené imunity. Stěžejní roli má při imunitním dohledu, zánětu a udržování homeostázy. U anti-AChR-pozitivní generalizované MG (anti-AChR Ab+ gMG) existují 3 primární mechanismy vedoucí k poškození nervosvalového přenosu: funkční blokáda, antigenní modulace a komplementem zprostředkované celkové poškození postsynaptické membrány. Inhibitory složky komplementu C5 představují jednu z významných nových cest v léčbě tohoto onemocnění. Jejich charakteristiky a přínos shrnul ve svém sdělení primář Neurologické kliniky LF MU a FN Brno MUDr. Stanislav Voháňka, CSc., MBA.
Zástupci této lékové skupiny ekulizumab a ravulizumab jsou rekombinantní humanizované monoklonální protilátky IgG2. Přidávají se k nastavené terapii a podmínkou pro jejich užívání je pozitivita protilátek anti-AChR. Navázáním na složku komplementu C5 inhibují aktivaci jeho terminální části. Účinek obou látek je stejný, pouze ravulizumab má delší poločas, a tím umožňuje příhodnější dávkování pro pacienty – ekulizumab je nutné po syticí dávce podávat každé 2 týdny, ravulizumab se po nasycení podává 1× za 8 týdnů.
Ekulizumab přesvědčil ve studii fáze III REGAIN, která měla randomizovanou a placebem kontrolovanou část a otevřenou extenzi (OLE), v níž byl přidán k dosavadní terapii i pacientům v původně placebové větvi. Účinek se projevil napříč všemi 4 doménami MG-ADL (oční, bulbární, respirační, končetinová), nastoupil rychle (během prvních týdnů indukční fáze) a trval po celou dobu terapie, a to i u pacientů převedených z placeba. Bezpečnostní profil terapie byl příznivý. Vzhledem k riziku invazivní meningokokové infekce je před zahájením terapie vyžadováno očkování polyvalentní vakcínou a po celou dobu podávání je potřeba pacienta sledovat.
Randomizovanou část s placebovou větví a navazující OLE měla i studie fáze III CHAMPION, v níž byl k dosavadní léčbě přidán ravulizumab. Ten při podávání po 8 týdnech dokázal rychle a setrvale zlepšit symptomy u dospělých s anti-AChR Ab+ gMG, jeho efekt byl stabilní po celou dobu sledování pacientů. Bezpečnostní profil byl i v tomto případě příznivý. Nebyly zaznamenány žádné nové bezpečnostní signály ani případ meningokokové infekce. Studie CHAMPION potvrdila význam komplementu v patogenezi anti-AChR AB+ gMG a prokázala, že ravulizumab má rychlý a setrvalý efekt bez nežádoucích účinků, jež provázejí konvenční terapii.
Novou léčebnou možností je také blokátor FcRn efgartigimod, který efektivně snižuje hladiny IgG. Dostupná jsou již některá data z reálné praxe, například italské, izraelské či americké, na něž upozornil vedoucí Centra pro neuromuskulární onemocnění UN Bratislava MUDr. Ivan Martinka, PhD. Konstatoval, že pacienti s aktivní MG profitují ze včasné intenzivní imunoterapie, ať už se jedná o inhibitory komplementu, modulátory FcRn či monoklonální protilátky anti-CD20.
Efgartigimod se podle údajů z klinických studií i reálné praxe jeví jako jeden z léků volby při terapii dospělých pacientů s anti-AChR Ab+ gMG, u nichž prokázal účinnost, dobrý bezpečnostní profil i rychlý nástup efektu. Podává se v cyklech infuzí 1× týdně po dobu 4 týdnů, další cykly lze přidat podle klinického hodnocení. V italské reálné praxi (n = 15) jeho užívání zmírnilo patologickou únavnost, klinicky významně zlepšilo skóre MG-ADL, MGC i QMG a u 64 % (7 z 11) nemocných užívajících kortikosteroidy vedlo k snížení jejich dávek. V multicentrické studii provedené v reálné praxi v Izraeli (n = 22) efgartigimod významně zlepšil hodnotu MG-ADL, například u 86,3 % pacientů, jimž byl podán, již po 1. cyklu o ≥ 2 body. V USA schéma používání efgartigimodu v reálné praxi kopíruje zjištění ze studie ADAPT.
Toto léčivo již má i subkutánní variantu (efgartigimod PH20 SC), která je aktuálně testována ve stále probíhajícím prodloužení studie ADAPT-SC (ADAPT-SC+). Při prezentaci jeho dosavadních výsledků Filippo Rocca ze společnosti Argenx uvedl, že se neobjevují žádné nové bezpečnostní signály a přípravek je dobře tolerován, lokální reakce na vpich byly mírné nebo střední závažnosti a nevedly k přerušení léčby. Díky terapii bylo dosaženo konzistentních a opakovatelných snížení hladin celkových IgG i protilátek anti-AChR. Již po prvním podání docházelo ke zlepšení skóre MG-ADL a MD-QoL15r a v průběhu více cyklů bylo dosaženo u celé studijní populace, tedy nejen anti-AChR Ab+, ale rovněž anti-AChR Ab−.
Eva Srbová
redakce proLékaře.cz
Zdroje:
1. Voháňka S. Role inhibitorů C5 složky komplementu v léčbě generalizované myasthenia gravis. XVII. český a slovenský neuromuskulární kongres, Brno, 18. 4. 2024.
2. Martinka I. Efgartigimod – FcRn inhibitor pro pacienty. XVII. český a slovenský neuromuskulární kongres, Brno, 18. 4. 2024.
3. Rocca F. Long-term safety, tolerability, and efficacy of subcutaneous efgartigimod PH20 in patients with generalized myasthenia gravis: Interim results of the ADAPT-SC+ study. XVII. český a slovenský neuromuskulární kongres, Brno, 18. 4. 2024.
ZáznamCo o léčbě myasthenia gravis vypovídá registr MyREG?
ZáznamNový pohled na management péče o pacienty s myasthenia gravis
