Co je podle německých guidelines zásadní při hodnocení aktivity nemoci u pacientů s myasthenia gravis (MG)? Jak postupovat pro co nejúčinnější prevenci myastenické krize (MK)? A jaké poznatky vyplývají z registru MyREG?
V diagnostice a managementu MG má význam klinický obraz i vyšetření. Slovy MUDr. Michaely Týblové, Ph.D., z Neurologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze je klinický obraz naprosto zásadní a autoimunitní protilátky by neměly být považovány za marker aktivity onemocnění – ne vždy hladina protilátek koreluje s klinickým obrazem, zejména při longitudinálním sledování. Stav pacienta se posuzuje podle hodnot různých škál, z nichž v Česku jsou nejpoužívanější kvantifikované myastenické skóre (QMG), kompozit MG (MGC) a zvládání denních činností z pohledu pacienta (MG-ADL). Skóre MG-ADL je v současnosti považováno za nejcitlivější pro určení strategie terapie.
Na pacienty s refrakterní formou MG je v posledních měsících ve shodě s novými německými guidelines pohlíženo jako na nemocné s vysoce aktivní chorobou (refrakterní onemocnění nyní podle těchto doporučení tvoří podskupinu aktivní formy MG). Účelem je snaha, aby mohli dříve dostat inovativní biologickou léčbu s rychlejším účinkem a lepším bezpečnostním profilem. Důležité a relativně průlomové je, že aktivita choroby se posuzuje podle délky příznaků a toho, jestli pacient je hospitalizován a potřebuje plazmaferézu nebo intravenózní imunoglobuliny (IVIG), případně má myastenickou krizi. Hodnotí se zlepšení stavu na léčbě a stále větší důraz se klade na nežádoucí účinky léčby a vliv interních komorbidit.
Včasné nasazení vhodné léčby (a tedy také včasné určení správné diagnózy) je stěžejní i v prevenci myastenické krize, jak zdůraznil doc. MUDr. Peter Špalek, PhD., z Národního centra pro vzácná neuromuskulární onemocnění při Neurologické klinice LF SZU a UN Bratislava. Klíčové je včas zahájit imunosupresivní (IS) terapii v dostatečně účinných dávkách, zejména pak v případě generalizované formy MG. Moderní IS dokáže snížit letalitu MK na 4–5 %, přičemž rozhodující bývají vyšší věk a komorbidity. Efektivní udržovací IS léčba je z dlouhodobého hlediska nejúčinnější prevencí akutních exacerbací MG a vzniku MK. Zásadní význam pro konkrétního pacienta má samozřejmě nalezení a eliminace faktorů, jež se u něj na vzniku akutních exacerbací a myastenických krizí podílejí.
S daty z registru MyREG seznámila auditorium MUDr. Magda Horáková z Neurologické kliniky LF MU a FN Brno. Registr byl založen v lednu 2015 a v únoru 2024 v něm bylo 2232 pacientů, z nichž 1848 v aktivním sledování. Prevalence MG v Česku je odhadována na 27/100 000 obyvatel, celkem by tedy v naší zemi mělo být asi 2900 pacientů s touto nemocí a v registru cca 70 % z nich. Přednášející nabídla poznatky na základě analýzy dat 1274 pacientů – všech, u nichž byl dostupný kompletní lékový záznam, měli aspoň 1 další záznam v registru s odstupem minimálně 6 měsíců od zařazení do něj a známu hodnotu škály MG-ADL. Z nich 51 % tvořili muži, generalizovanou formu měly cca tři čtvrtiny, thymom zhruba 7 % mužů a téměř 10 % žen. Z hlediska věku se u žen potvrzují 2 peaky – v mládí a ve stáří, u mužů zejména ve vyšším věku. Téměř 82 % má pozitivní protilátky anti-AchR, 1,6 % pozitivní protilátky anti-MUSK, zhruba 16 % je séronegativních. Inhibitor cholinesterázy užívalo 77 %, kortikosteroidy 71 %, nesteroidní imunosupresiva („kortikoidy šetřicí“) 44 % pacientů (74 % azathioprin, 15 % mykofenolát mofetil, 9 % cyklosporin, zbytek methotrexát nebo takrolimus). Chronické podávání IVIG, případně imunoadsorpce a plazmaferézy podstoupila 3 % pacientů. Z biologik užívalo anti-CD20 (rituximab) v posledním roce 1 %, jiné (inhibitory složky komplementu C5, případně ligandy FcRn) rovněž 1 % pacientů. Typickou 1. linii léčby pacienta s MG (inhibitory acetylcholinesterázy [IChE] a/nebo kortikoidy v dávce do 20 mg denně a/nebo nesteroidní imunosupresivum − lékem volby je azathioprin) aktuálně užívá 83 % pacientů s MG.
Podle MyREG téměř polovina pacientů dosahuje minimální manifestace onemocnění (skóre MG-ADL 0–1), ale naprostá většina vyžaduje trvalou imunosupresi i podávání IChE. Asi 20 % pacientů má významné potíže (MG-ADL ≥ 5, tj. špatnou kompenzaci) navzdory intenzivní terapii a zkoušení jiných léků – s ním navíc pravděpodobnost dosažení dobrého stavu klesá (nutnost jiné léčby je známkou vysoké aktivity onemocnění). Na efekt imunosupresiv se aktuálně čeká velmi dlouho – azathioprin i mykofenolát jsou nakonec vysazeny u čtvrtiny pacientů pro nežádoucí účinky nebo nedostatečnou efektivitu a průměrná doba užívání, než se vyzkouší něco jiného, činí více než 1 rok. Velkou nadějí pro nemocné s MG je od roku 2017 nová éra biologické léčby. V tuto chvíli by určitě byly potřeba další studie k včasné identifikaci pacientů, kteří jsou pro ni vhodnými kandidáty – než se stanou refrakterními.
Eva Srbová
redakce proLékaře.cz
Zdroje:
1. Týblová M. Reálná klinická praxe ve VFN. XVII. český a slovenský neuromuskulární kongres, Brno, 18. 4. 2024.
2. Špalek P., Kurča E. Myastenická kríza – základné princípy imunoterapie a intenzivistického manažmentu. XVII. český a slovenský neuromuskulární kongres, Brno, 18. 4. 2024.
3. Horáková M. Registr MyReg – přehled pacientů. XVII. český a slovenský neuromuskulární kongres, Brno, 18. 4. 2024.
ZáznamNový pohled na management péče o pacienty s myasthenia gravis
