Estrogenová složka
Kombinovaná HA se, jak je všeobecně známo, skládá z estrogenové a progestinové složky. V průběhu let se obsah estrogenové složky v těchto preparátech postupně snižoval. Většina běžně předepisované kombinované HA již obsahuje méně než 50 μg ethinylestradiolu v jedné dávce, což je množství, které je považováno za bezpečné. Tento fakt byl potvrzen i v rámci celoevropského přezkoumání, kde bylo riziko žilní trombózy (VTE) u kombinované HA obsahující takovéto množství estradiolu stanoveno jako malé. Zároveň neexistují důkazy o rozdílech mezi nízkodávkovými přípravky kombinované HA (ethinylestradiol < 50 μg) z hlediska rizika arteriální tromboembolie (ATE).
Progestinová složka
Větší variabilitu ve složení kombinované HA nabízí složka progestinová. Existují průkazné důkazy o rozdílech mezi jednotlivými přípravky kombinované HA z hlediska VTE v závislosti na typu gestagenu, který obsahují. Relativní riziko HA s gestodenem, desogestrelem, drospirenonem (3. a 4. generace) nebo cyproteronacetátem bylo 1,5 až 2x vyšší než pro kombinaci s levonorgestrelem (2. generace). Gestageny 3. generace patří mezi modernější gestageny s minimální reziduální androgenní aktivitou a mají příznivější metabolické působení – zvyšují koncentraci HDL-cholesterolu a mají zcela minimální vliv na metabolismus sacharidů. Gestageny 4. generace mají navíc ještě antimineralokortikoidní účinek. V roce 2014 EMA uzavírá diskuzi reanalýzou, ze které vyplývá, že riziko při užívání 3. a 4. generace gestagenů je tedy jen 1,5–2× vyšší než u 2. generace, tedy incidence se zvýší z 5-7/10 000 na 9–12/10 000.
Individuální přístup
Přístup personalizované medicíny je při předepisování kombinované HA velmi žádoucí. Pokaždé je potřeba pečlivě zvážit individuální aktuální rizikové faktory dané ženy pro VTE a rozdíl rizika VTE mezi jednotlivými přípravky. Tato rizika je nutné vyhodnocovat nejen při nasazování kombinované HA, nýbrž i v pravidelných intervalech po celý čas jejího užívání. Ženu je rovněž potřebné náležitě poučit, pro tento účel existují již vypracované edukační materiály, které jsou k dispozici prostřednictvím Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL).
Závěr
Není třeba, aby žena, která užívá kombinovanou HA bez problémů, její užívání ukončila, neboť u většiny žen přínosy spojené s užíváním kombinované HA převyšují riziko závažných nežádoucích účinků. S klesající dávkou estrogenů většina rizik klesá, přičemž většina výhod zůstává zachována. Požadavky na přípravky HA, tedy spolehlivost, bezpečnost, tolerance a dobrá kontrola menstruačního cyklu, splňují prakticky všechny moderní nízkodávkové antikoncepční přípravky. Při hodnocení relativních kontraindikací HA je vždy nutno počítat s možností nežádoucího otěhotnění, které je, odhlédneme-li od etické stránky věci, svými hormonálními změnami výrazně nebezpečnější než kterýkoli ze soudobých antikoncepčních preparátů. Přes převahu přínosů HA nad jejími riziky je zcela namístě opatrnost.
Zdroje: Kombinovaná hormonální antikoncepce: věnujte pozornost rozdílům v riziku tromboembolie mezi přípravky, významu individuálních rizikových faktorů a známkám a příznakům tohoto stavu. SÚKL, 2014.
Fait T. Je riziko tromboembolické nemoci při užívání kombinované hormonální antikoncepce závažné? Acta medicinae 2/2014; 18-21.
Koliba P. Rizika a přínos hormonální antikoncepce. Interní Med 2007; 9 (11): 520–524.
Benefits of combined hormonal contraceptives (CHCs) continue to outweigh risks; 16 January 2014 EMA/35464/2014; http://www.ema.europa.eu
