80letá žena vyhledala lékaře kvůli dušnosti, kterou pociťovala po dobu cca 2 týdnů. V osobní anamnéze měla fibrilaci síní, karcinom prsu v remisi (léčený v 90. letech), CHOPN, mechanickou mitrální chlopeň, dlouhodobou antikoagulaci warfarinem s dobrou compliance a nově diagnostikovaný tumor plic.
Při přijetí byla oběhově stabilní, měla pouze mírnou tachykardii (110/min). Saturace kyslíkem > 90 %, nad oběma plicními křídly byly slyšet pískoty (v terénu CHOPN). Krevní obraz a základní biochemické vyšetření krve v normě. INR dosahovalo 4,9 (terapeutický cíl pro tuto pacientku činil 3,0–3,5).
CT angiografie vyloučila plicní embolii, ale ukázala přítomnost solidního útvaru v levé síni, který se šířil do ouška. Transezofageální echokardiografie nález upřesnila – útvar měl velikost 6,1 × 2,6 cm, vyplňoval ouško levé síně a šířil se přes levou síň do oblasti mitrální chlopně. Suspektně se jednalo o trombus, lékaři nevylučovali ani možnost tumoru.
Kardiochirurgové nedoporučili otevřený výkon vzhledem ke komorbiditám. Byla proto zahájena antikoagulační léčba – po dobu 2 dnů dostávala pacientka infuze heparinu, poté byla převedena na enoxaparin.
Dušnost se během 2 týdnů od začátku léčby významně zmírnila. Kontrolní echokardiogram po 2 týdnech ukázal zmenšení útvaru zhruba na polovinu původní velikosti, což vypovídalo o jeho trombotickém charakteru. Onkolog zahájil ambulantní chemoterapii bez vysazení enoxaparinu.
Rozvoj trombu v levé síni v době podávání warfarinu byl pravděpodobně spojen s přítomností tumoru v plicích. Jak ukazuje tato kazuistika, nízkomolekulární heparin může být u těchto pacientů přínosnou možností antikoagulační léčby.
(pez)
Zdroj: Shabbir M. A., Saad Shaukat M. H., Castellano A., Mookherjee S. Massive left atrial thrombus found incidentally in a cancer patient on chronic warfarin therapy treated with enoxaparin. Eur Heart J Case Rep 2020 Apr 25; 4 (3): 1–2, doi: 10.1093/ehjcr/ytaa100.
