Prevence a léčba tromboembolie u seniorů

Úskalí tromboembolické profylaxe u starších osob

S věkem exponenciálně narůstá riziko žilní trombózy. Tromboprofylaxe u starších pacientů však mnohdy není optimální vzhledem k obavám z krvácení – rizikové faktory tromboembolie (TEN) se v této skupině často překrývají s rizikovým profilem krvácení. Expertní skupina 44 předních odborníků se zastoupením napříč kontinenty zaznamenala, že systémy pro hodnocení rizika TEN i doporučené postupy tromboembolické profylaxe se v jednotlivých zemích značně liší.

Pacienti ve vyšším věku navíc nejsou dostatečně zastoupeni v klinických studiích, vzhledem k často přítomným komorbiditám. Některá odborná doporučení proto mohou být extrapolována ze studií provedených u mladších pacientů a nemusejí nutně odpovídat potřebám starší populace. Tromboprofylaxe by tak měla být předepisována po pečlivém posouzení rizik a přínosů u každého pacienta.

Hodnocení rizika TEN

Zhodnocení individuálního rizika TEN u starších pacientů by mělo zahrnovat komorbidity (včetně renální funkce, hypertenze, ischemické choroby srdeční a infekcí), užívanou medikaci a posouzení křehkosti. Zvážit je třeba i riziko krvácení.

O užití biomarkerů dosud není zcela jasno. Hladina D-dimeru, která se v klinických studiích ukazovala jako dobrý prediktor rizika tromboembolie u akutně nemocných, nemusí být u nejstarších osob efektivním prediktorem. Tito pacienti totiž mají obecně vyšší hladinu cirkulujícího D-dimeru a pro určení spolehlivé prahové hodnoty v této populaci je třeba dalších studií.

Prodloužená profylaxe

Expertní skupina navrhuje, aby pacientům ve vysokém riziku TEN (např. po operaci nebo s výskytem aktivního nádoru) byla podávána prodloužená profylaxe po dobu 35 dní. Klinická studie EXCLAIM ukázala snížení míry výskytu TEN u akutně nemocných starších 75 let při podávání nízkomolekulárních heparinů (LMWH) po dobu až 38 dní po ukončení hospitalizace. Nicméně tento přínos byl vyvážen zvýšenou frekvencí krvácivých příhod a podávání prodloužené profylaxe by tak mělo být zváženo u každého pacienta individuálně.

Léčba tromboembolie a sekundární prevence

Antikoagulační terapie pomocí LMWH je standardním přístupem u hospitalizovaných starších osob s komorbiditami, jako jsou chronické zánětlivé stavy, problémy s gastrointestinálním traktem, zhoršená funkce ledvin, aktivní nádorová onemocnění, akutní či chronická onemocnění srdce a plic nebo akutní infekce.

Dlouhodobá léčba pomocí LMWH však není častá, zejména kvůli uživatelskému nepohodlí a ceně. Obvykle po kratší úvodní terapii pomocí LMWH následuje dlouhodobé podávání perorálních farmak, ať už antagonistů vitaminu K nebo přímých perorálních antikoagulancií (DOACs). Účinnost a bezpečnost DOACs byla hodnocena v mnoha klinických studiích, ve většině z nich užívali pacienti v kontrolním rameni antagonisty vitaminu K. Přímé srovnání LMWH a DOACs u pacientů starších 75 let dosud není k dispozici, chybějí i robustní data z reálné klinické praxe.

Závěr

U seniorů je zvláště důležité individuální posouzení přínosů a rizik tromboembolické profylaxe. Co se týká léčby a sekundární prevence, je třeba provést další studie, aby bylo možné určit, který antikoagulační režim je nejvhodnější pro starší ambulantní pacienty.

(este)

Zdroje:
1. Brenner B., Arya R., Beyer-Westendorf J. et al. Evaluation of unmet clinical needs in prophylaxis and treatment of venous thromboembolism in at-risk patient gps: pregnancy, elderly and obese patients. Thromb J 2019; 17: 24, doi: 10.1186/s12959-019-0214-8.
2. Yusen R. D., Hull R. D., Schellong S. M. et al. Impact of age on the efficacy and safety of extended-duration thromboprophylaxis in medical patients. Subgroup analysis from the EXCLAIM randomised trial. Thromb Haemost 2013; 110 (6): 1152−1163, doi: 10.1160/TH13-02-0170.