MUDr. Roman Hakl, Ph.D.: Léčba HAE směřuje k nulovým atakám a plné kontrole onemocnění

Jak vypadá organizace péče o HAE v Česku v roce 2025 (centra, registr, guidelines...) a v čem je největší posun?

V naší zemi je péče o pacienty s hereditárním angioedémem (HAE) koncentrována do 4 specializovaných center −⁠ v Praze, Brně, Plzni a Hradci Králové. Ta zajišťují diagnostiku, léčbu i dlouhodobé sledování pacientů podle aktuálních doporučení České společnosti alergologie a klinické imunologie ČLS JEP (ČSAKI), jež vycházejí z mezinárodních standardů WAO/EAACI.

Většina pacientů je evidována v Národním registru primárních imunodeficiencí při Institutu biostatistiky a analýz (IBA), jehož data pomáhají standardizovat péči a obhájit dostupnost moderní léčby vůči plátcům. V posledních letech vidíme největší posun ve výrazném rozšíření možností dlouhodobé profylaxe, která zásadně zlepšila kvalitu života našich pacientů.

WAO/EAACI cílí na „absolutní kontrolu“ HAE. Které klinické ukazatele v praxi potvrzují kontrolu onemocnění?

Cílem současné léčby HAE je skutečně plná kontrola onemocnění, tedy stav, kdy pacient nemá žádné ataky a může vést zcela běžný život bez omezení. V klinické praxi se při hodnocení účinnosti LTP zaměřujeme na několik klíčových parametrů –⁠ především frekvenci, závažnost a lokalizaci atak, jejich dopad na kvalitu života a potřebu akutní léčby. Pokud pacient dlouhodobě neudává ataky, nevyužívá akutní léčbu a není omezen v práci, studiu ani osobním životě, můžeme hovořit o dosažení takzvané nulové atakovitosti a plné kontroly HAE v souladu s cíli WAO/EAACI

Na základě čeho se rozhodujete mezi jednotlivými modalitami v 1. linii?

Dlouhodobá profylaxe představuje v péči o pacienty s HAE moderní léčebný přístup, který umožňuje dosáhnout plné kontroly onemocnění a výrazně zlepšuje jejich kvalitu života. Za hlavní možnosti 1. linie dnes považujeme subkutánní inhibitor C1 (C1-INH), lanadelumab, garadacimab a berotralstat, přičemž volba konkrétní modality vychází z frekvence a závažnosti atak a dále z komorbidit, věku, preferencí i životního stylu nemocného.

V praxi hraje důležitou roli také forma podání –⁠ část pacientů preferuje podkožní aplikaci díky dlouhému účinku a minimální frekvenci dávek, jiní upřednostňují perorální formu (berotralstat) pro její jednoduchost a absenci injekcí. V současnosti je však jediným přípravkem s úhradou z prostředků veřejného zdravotního pojištění v Česku lanadelumab, a proto v klinické praxi představuje prakticky 1. volbu.

Jaké závěry o rychlosti nástupu účinku a dlouhodobé prevenci atak přinesla studie Staubachové et al. (Clin Exp Allergy 2024) s garadacimabem, na níž jste participoval?

V uvedené publikaci byla analyzována rychlost nástupu účinku garadacimabu u pacientů s hereditárním angioedémem v rámci studie fáze III VANGUARD. Post hoc analýza prokázala, že garadacimab poskytuje ochranu proti atakám již od 1. týdne po zahájení léčby, kdy došlo ke snížení měsíční frekvence atak o více než 90 % oproti vstupnímu období. Celkem 62 % pacientů zůstalo po celou dobu studie zcela bez atak HAE.

Tyto výsledky potvrzují rychlý nástup a dlouhodobou stabilitu účinku garadacimabu a podporují jeho potenciál jako účinné a bezpečné modality LTP, která umožňuje dosáhnout plné kontroly onemocnění v souladu s cíli doporučení WAO/EAACI.

Do jaké míry časný nástup účinku u profylaxe HAE ovlivňuje kvalitu života, ale i důvěru pacienta v terapii a adherenci k ní?

U hereditárního angioedému má rychlost nástupu účinku dlouhodobé profylaxe zásadní význam nejen z klinického, ale i z psychologického hlediska. Pacienti často vstupují do profylaktického režimu po letech nepředvídatelných a někdy život ohrožujících atak, proto okamžité zlepšení –⁠ tedy viditelný efekt již po první aplikaci –⁠ výrazně posiluje jejich důvěru v léčbu a motivuje je k dlouhodobé adherenci.

V případě garadacimabu, u něhož byla ochrana proti atakám prokázána už během 1. týdne, pozorujeme velmi pozitivní dopad na pocit jistoty, kontrolu nad onemocněním a každodenní fungování pacientů. Takto časný nástup účinku pomáhá překonat nejistotu spojenou s přechodem na novou terapii a zvyšuje šanci na trvalé dodržování léčebného režimu, což je klíčové pro udržení nulové atakovitosti a plné normalizace života.

Kde tedy dnes vidíte místo garadacimabu v dlouhodobé profylaxi HAE a pro které pacienty je nejvhodnější?

Garadacimab je plně humanizovaná monoklonální protilátka proti aktivovanému faktoru XII (FXIIa), tedy „o patro výš“ nad kalikreinem –⁠ tlumí spuštění kalikrein-kininové kaskády a tím tvorbu bradykininu. Podává se subkutánně 1× měsíčně (úvodní dávka 400 mg, poté 200 mg měsíčně) a dle výsledků studie VANGUARD dosahuje stabilních plazmatických hladin již po 1. dávce. V post hoc analýze byl patrný rychlý nástup efektu od 1. týdne a setrvalá ochrana po dobu 6 měsíců. Celkově bylo 62 % pacientů bez atak po celou dobu studie a průměrný měsíční výskyt atak HAE klesl oproti placebu velmi výrazně. Bezpečnostní profil byl ve studiích fáze II/III hodnocen jako příznivý.

Největší přínos garadacimabu očekávám u pacientů s vysokou aktivitou onemocnění (časté či závažné ataky, včetně orofaryngeálních/laryngeálních), dále u jedinců, kteří potřebují velmi časnou a spolehlivou stabilizaci (psychologický benefit a adherence při efektu od 1. týdne) a u těch, kdo preferují nízkou frekvenci podání (1× měsíčně s.c.). Je také racionální volbou při intoleranci nebo nedostatečné kontrole na jiné LTP. Celkově tedy garadacimab zapadá mezi moderní modality dlouhodobé profylaxe s potenciálem dosahovat cíle WAO/EAACI –⁠ nulové atakovitosti a normalizace života.

Jaké jsou limity a příležitosti v indikacích a úhradách dlouhodobé profylaxe HAE v Česku a co by zlepšilo její dostupnost a kontinuitu?

Největší limit dnes vidím v úhradách LTP: V Česku má standardní úhradu pouze lanadelumab (≥ 12 let), zatímco ostatní moderní léky 1. linie –⁠ tedy C1-INH s.c. odvozený z lidské plazmy (pd), berotralstat či garadacimab –⁠ úhradu zatím nemají. Pokud je potřeba použít jiný lék, znamená to významnou administrativní zátěž jak pro centra, tak pro plátce, protože je nutné postupovat cestou individuálních žádostí podle §16. Typickým příkladem je pd-C1-INH s.c. používaný v LTP u těhotných a kojících pacientek, u nichž je podle mezinárodních doporučení jednoznačně lékem 1. volby, avšak v Česku bez standardní úhrady.

Z pohledu centra by bylo ideální, kdybychom mohli terapii volit společně s pacientem na základě klinických parametrů, preferencí a životního stylu –⁠ tak, aby byla plně individualizovaná a zároveň medicínsky i ekonomicky racionální. Do budoucna by proto bylo žádoucí rozšířit úhradu na ostatní moderní profylaktické přípravky, což by nejen odstranilo zbytečnou byrokratickou zátěž, ale zároveň podpořilo zdravou ekonomickou soutěž, z níž by profitovali jak pacienti, tak plátci zdravotní péče.

Recentně jste se spolupodílel na další nové studii. Můžete přiblížit její zaměření a potenciální přínos pro každodenní péči o pacienty s HAE?

Ano, aktuálně se podílíme na klinickém hodnocení deukriktibantu, což je perorální antagonista bradykininového receptoru B₂ vyvíjený jak pro léčbu akutních atak HAE, tak i pro dlouhodobou profylaxi –⁠ rozdíl mezi oběma formami spočívá především v typu a uvolňování tablety. V našem centru je deukriktibant zkoušen právě v terapii akutních atak, kde má potenciál nabídnout rychlý nástup účinku a zároveň maximální jednoduchost podání.

Tento koncept navazuje na trend, který v letošním roce potvrdilo i schválení dalšího perorálního přípravku pro léčbu atak HAE −⁠ sebetralstatu. Celkově se tak terapie akutních atak HAE postupně ubírá směrem k plně perorálním formám, které by mohly pacientům přinést větší komfort, flexibilitu a nezávislost, aniž by se snížila její účinnost či bezpečnost.

MUDr. Andrea Skálová
redakce proLékaře.cz