Arteriovenózní shunt (zkrat) je zásadní pro dlouhodobou hemodialýzu u osob v konečném stadiu selhání ledvin (ESRD). Problémem A-V shuntu je však náchylnost ke stenózám a trombotizaci. Ztráta jeho průchodnosti potom přispívá k významné morbiditě těchto nemocných i k nárůstu nákladů na péči o ně. Riziko ztráty průchodnosti A-V shuntu je vysoké zejména u pacientů s recidivou trombózy do 90 dnů po úspěšné trombektomii.
Optimální farmakoterapie pro udržení průchodnosti A-V shuntu není známa. Citovaná studie proto hodnotila účinnost a bezpečnost krátkodobého podávání nízké s.c. dávky enoxaparinu dle tělesné hmotnosti, tzv. protokolu SEP, který společně vyvinuli hematologové, neurologové a cévní chirurgové, pro udržení průchodnosti A-V shuntu po recidivující trombóze.
Dávka enoxaparinu v protokolu SEP byla odvozená od hmotnosti pacienta a délka podávání činila 4 týdny. Tento protokol byl předepsán nemocným s recidivou trombózy A-V shuntu do 90 dnů po úspěšné trombektomii. Jednalo se o 25 pacientů zařazených do prospektivního sledování. Kontraindikacemi použití protokolu SEP byly přítomnost aktivního krvácení, současné podávání antikoagulační terapie nebo neléčené vrozené krvácivé onemocnění. Předepsané dávky enoxaparinu činily 20 mg při hmotnosti pacienta < 50 kg, 40 mg při hmotnosti 50−100 kg a 60 mg u pacientů s hmotností vyšší.
Věk pacientů činil průměrně 66,4 ± 10,2 roku, 60 % z nich představovali muži. A-V shunt měli zavedený průměrně po dobu 1,4 roku (0,6−5,6 roku), u 40 % zařazených se jednalo o autologní zkrat. Průměrná dávka enoxaparinu činila 36,0 ± 8,2 mg neboli 0,64 ± 0,1 mg/kg/den a průměrná doba podávání 30 dnů (mezikvartilové rozpětí [IQR] 27,5−31,0). U 1 pacienta došlo k mírné krvácivé komplikaci (atraumatické krvácení z dásní, které spontánně ustalo).
Kaplanova-Meierova analýza ukázala, že zatímco před použitím protokolu SEP činila průměrná doba do vzniku trombózy 27,3 dne (95% interval spolehlivosti [CI] 17,9−36,7 dne), po použití tohoto protokolu dosáhla průměrně 183,5 dne (95% CI 100,1−266,9 dne; p < 0,001). Různé postupy předchozí trombektomie (podané trombolytikum, použití zařízení pro mechanickou trombektomii, balónku potaženého lékem a stentgraftu) neměly na přínos protokolu SEP významný vliv.
Tato studie ukázala, že protokol SEP se 4týdenním podáváním nízké dávky s.c. enoxaparinu dle hmotnosti pacienta je použitelnou a bezpečnou metodou tromboprofylaxe, která prodlužuje dobu průchodnosti A-V shuntu po recidivující trombóze.
(eza, zza)
Zdroj: Gan CH, Tan RY, Cheong MA, et al. Efficacy and safety of low dose, weight based subcutaneous enoxaparin protocol in recurrent arteriovenous access thrombosis. J Vasc Access 2023 Sep 19 : 11297298231194102, doi: 10.1177/11297298231194102 [Epub ahead of print].
