I přes pokroky v managementu SLE a dostupnost novějších terapeutických modalit zůstávají glukokortikoidy (GK) jedním ze základních stavebních kamenů léčby. Není sporu, že GK mohou být přínosné pro zvládnutí akutních manifestací onemocnění. Jejich vedlejší a nežádoucí účinky jsou podrobně popsány, což vedlo k zavedení tzv. steroidy šetřicích terapeutických protokolů a klinických doporučení zdůrazňujících omezené používání GK. Nedávno publikovaná analýza si dala za cíl zhodnotit vzorce užívání GK, výskyt nežádoucích zdravotních stavů a využití zdravotní péče v důsledku expozice GK ve 2 dlouhodobých kohortách s celkovou dobou sledování až 15 let.1
Celkem bylo v letech 2003–2015 sledováno 797 pacientů se SLE v kohortě LOS (Lupus Outcome Study) a 512 v kohortě FORWARD. Při vstupu do studie užívalo GK 56 % nemocných v kohortě LOS (průměrná denní dávka 8,6 ± 9,1 mg) a 46 % v kohortě FORWARD (průměrná denní dávka 9,1 ± 12,2 mg). Podíl pacientů, kteří užívali GK v jakékoliv či vysoké dávce, se v průběhu času příliš neměnil.1
V kohortě LOS byl u nemocných, kteří při vstupu do studie užívali GK, zachycen větší výskyt osteoporózy (adjustovaný poměr šancí [aOR] 1,7; 95% interval spolehlivosti [CI] 1,2–2,6) a katarakty (aOR 1,6; 95% CI 1,04–2,6). V průběhu 9letého sledování byla u uživatelů GK identifikována statisticky významně vyšší incidence osteoporózy (aOR 2,1; 95% CI 1,5–3,1), fraktur (OR 1,3 u skupiny s vysokou dávkou GK; 95% CI 1,0–1,8) a katarakty (aOR 1,3; 95% CI 1,1–1,7).1
V kohortě FORWARD byla u nemocných, kteří při vstupu do studie užívali GK, popsána vyšší incidence diabetu (aOR 5,1; 95% CI 2,2–12,0), osteoporózy (aOR 4,5; 95% CI 2,6–8,0) a fraktur (aOR 6,5; 95% CI 3,8–11,1). V průběhu sledování byl u pacientů, kteří užívali GK, zjištěn významně vyšší výskyt infekcí (aOR 1,5; 95% CI 1,1–2,2).1
V obou kohortách uživatelé GK častěji navštěvovali lékaře a měli vyšší riziko hospitalizace. Navzdory doporučením o minimalizaci kortikoterapie byla velká část pacientů se SLE stále léčena GK, přičemž významná část z nich užívala vyšší dávky. Důvody přitom mohou být různé − od nedostupnosti jiných terapeutických možností přes jejich nedostatečnou účinnost s ohledem na určité symptomy či manifestace onemocnění až po preference samotných pacientů.1
Důvodem setrvávání pacientů na chronické léčbě GK může být i nedostatek konkrétních pokynů pro optimální postup snižování dávky GK a oprávněná obava ze vzplanutí onemocnění během/po vysazení GK.
Řecká retrospektivní kohortová studie2 nedávno publikovaná v časopisu RMD Open hledala klinické prediktory vzplanutí SLE u pacientů, kteří ukončili léčbu GK.2 Zahrnula 324 pacientů s aktivním SLE (skóre SLEDAI-2K ≥ 6), kteří byli léčeni ve 3 různých centrech a GK jim byly podávány v rámci intenzifikace terapie. Dávky ≥ 7,5 mg/den užívalo při vstupu do studie 73 % nemocných. V průběhu sledování (medián 60 měsíců) GK vysadilo 68 % pacientů.
Po ukončení kortikoterapie prodělalo 71,4 % nemocných nejméně 1 vzplanutí jakékoliv závažnosti a u 40 % se vyskytlo těžké vzplanutí. Riziko vzplanutí oproti osobám, které pokračovaly v užívání GK, bylo zvýšené (poměr rizik [HR] 1,48 pro jakékoli vzplanutí; HR 1,52 pro těžké vzplanutí). Incidence vzplanutí u pacientů, kteří GK vysadili, činila 63 (27 pro těžké vzplanutí) na 100 pacientů/rok, zatímco ve skupině s pokračující kortikoterapií to bylo 40 (17 pro těžké vzplanutí) na 100 pacientů/rok.2
Riziko vzplanutí bylo snížené, pokud k vysazení GK docházelo v remisi (dle kritérií DORIS) nebo při nízké aktivitě onemocnění (LLDAS), přičemž s prodlužující se délkou remise/nízké aktivity riziko vzplanutí při vysazení GK klesalo (HR 0,23, resp. 0,30 pro těžké vzplanutí při vysazení v remisi, resp. nízké aktivitě SLE). Riziko vzplanutí bylo nižší při pomalé redukci dávek prednisonu ze 7,5 mg/den s úplným vysazením v průběhu > 6 měsíců.2
Statistická analýza ukázala, že nejsilnějšími prediktory úspěšného vysazení GK jsou remise/nízká aktivita onemocnění, užívání hydroxychlorochinu a pomalé snižování dávky GK. Všechny faktory dohromady snižovaly výskyt vzplanutí celkově přibližně 25násobně a incidenci těžkých vzplanutí asi 50násobně. Kombinace těchto faktorů snižovala poškození způsobené GK (poměr incidencí [IRR] 0,31; 95% CI 0,08–0,84) bez zvýšení rizika vzplanutí (IRR 0,52; 95% CI 0,18–1,16) oproti pokračujícímu užívání GK.2
Analogická analýza byla provedena také v kohortě 136 pacientů s aktivní lupusovou nefritidou (LN). Jako hlavní prediktory vysazení GK v kratší době byly identifikovány setrvalá kompletní renální odpověď, skóre SLEDAI-2K ≤ 4, membranózní LN a perzistentní léčba hydroxychlorochinem. Před renálním vzplanutím po vysazení GK chránilo dosažení kompletní remise dle kritérií DORIS a užívání hydroxychlorochinu.3
Detrakce kortikoterapie u pacientů se SLE s sebou nese riziko relapsu, což ukazuje nutnost pečlivého klinického monitorování. Toto riziko může být nižší u nemocných, kteří dosáhli remise či alespoň nízké aktivity onemocnění, užívají antimalarika a dávka GK je u nich snižována postupně. Zvláště náchylní ke vzplanutím jsou pacienti s mukokutánními manifestacemi. Právě ti by mohli nejvíce profitovat nejen ze strategií pro snižování rizika, ale i z časného nasazení chorobu modifikující biologické léčby.2
(este)
Zdroje:
1. Katz P., Pedro S., Park J. et al. The burden of glucocorticoids: patterns of use, adverse health conditions, and health care use in two cohorts with systemic lupus erythematosus. ACR Open Rheumatol 2024; 6 (12): 918–926, doi: 10.1002/acr2.11733.
2. Katechis S., Pitsigavdaki S., Nikoloudaki M. et al. Combination of clinical factors predicts successful glucocorticoid withdrawal in systemic lupus erythematosus (SLE): results from a multicentre, retrospective cohort study. RMD Open 2025; 11 (1): e005118, doi: 10.1136/rmdopen-2024-005118.
3. Michelakis I. E., Panagiotopoulos A., Kapsia E. et al. Predictors of a successful glucocorticoid tapering and withdrawal in an inception cohort of patients with lupus nephritis and associations with long-term outcomes and damage accrual. RMD Open 2025; 11 (4): e005877, doi: 10.1136/rmdopen-2025-005877.
