Panelové diskuse se dále účastnili prof. MUDr. Jan Krejčí, Ph.D. (FNUSA Brno), prof. MUDr. Filip Málek, Ph.D. (NNH Praha), prof. MUDr. Jan Václavík, Ph.D. (FN Ostrava), prof. MUDr. Miloš Táborský, Ph.D. (FN Olomouc), prof. MUDr. Radek Pudil, Ph.D. (FN Hradec Králové), prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D. (VFN v Praze), prof. MUDr. Jan Bělohlávek, Ph.D. (VFN v Praze) a MUDr. Jiří Veselý (EDUMED Náchod).
Srdeční selhání se celosvětově týká 60 milionů pacientů (v Česku 300 tisíc) a jeho prevalence stále roste. Zlepšení prognózy a kvality života nemocných je dlouhodobě významnou zdravotní výzvou. Zejména srdeční selhání se zachovanou ejekční frakcí (HFpEF) představuje velký problém, neboť mnozí pacienti unikají včasnému stanovení diagnózy a závažnost jejich stavu bývá podceňovaná. Donedávna navíc nebyly důkazy pro účinné terapeutické ovlivnění HFpEF. To se změnilo s výsledky studie EMPEROR-Preserved publikované v roce 2021, která potvrdila příznivý efekt empagliflozinu u této skupiny pacientů. Jeho schválení v této indikaci tak znamenalo průlom v terapii HFpEF a nově získaná úhrada zpřístupňuje účinnou
léčbu pacientům při splnění úhradových podmínek i v rámci zdravotního pojištění. Výsledky přelomové studie EMPEROR-Preserved připomenul profesor Václavík. Studie byla unikátní nejen tím, že byla již po několika týdnech předčasně ukončena pro splnění primárního cíle (snížení rizika hospitalizace pro srdeční selhání o 21 %), ale i spektrem zařazených pacientů s řadou komorbidit. EMPEROR-Preserved jako první studie prokázala konzistentní klinický přínos empagliflozinu pro všechny podskupiny stejně jako nefroprotektivní efekt tohoto léku. Na semináři se diskutovala i jeho bezpečnost, přičemž se odborníci shodli, že obavy z urogenitálních infekcí či hypotenze, s nimiž se v praxi setkávají spíše zřídka, by neměly být překážkou nasazení terapie s prokazatelnými benefity.
Profesor Linhart přiznal, že při zahájení studií EMPEROR byl skeptický k tomu, že by bylo možné jedním lékem zlepšit prognózu tak heterogenního spektra onemocnění. HFpEF je totiž syndrom, respektive společný projev řady chorob, které mají různý patofyziologický podklad a různými cestami poškozují myokard – ať už je to kardiotoxická léčba, hypertenze, diabetes mellitus, zvýšená tepenná tuhost, renální insuficience či amyloidóza, která může stát až za 10% případů HFpEF. V pozadí mohou být patofyziologické děje vedoucí k remodelaci levé komory, změnám vlastností myokardu, zhoršené kontraktilitě a dalším projevům, respektive jejich kaskádě ústící v syndrom srdečního selhání. Terapeuticky lze podle profesora Linharta zasáhnout na různých úrovních, avšak najít neuralgický bod celého problému je obtížné. Z tohoto pohledu bylo překvapením, že empagliflozin jako první ze skupiny inhibitorů sodíko-glukózového kotransportéru 2 (SGLT2i, tj. gliflozinů) ve studiích EMPEROR-Reduced a EMPEROR-Preserved prokázal široký efekt napříč celou ejekční frakcí levé komory (EF LK). Navíc se ukazuje, že mechanismus účinku gliflozinů je pleiotropní.
Profesor Táborský v další části připomenul, že srdeční selhání zahrnuje celé spektrum hodnot EF LK od normální až po velmi nízké. HFpEF se manifestuje ve 3 hlavních fenotypech, nejčastější je u starších polymorbidních pacientů. Strmý nárůst nemocných s HFpEF lze vysvětlit nejen stárnutím populace a lepší diagnostikou, ale i častějším vyšetřováním, k němuž docházelo v souvislosti s pandemií COVID-19. Cílem záchytu onemocnění je zlepšit přežívání, snížit počet rehospitalizací a zvýšit kvalitu života nemocných. Pomoci k tomu mohou i specializované ambulance pro srdeční selhání stejně jako například program VZP PLUS umožňující předpis inovativních molekul a bonifikující za kvalitu péče o dispenzarizované pacienty. Platí přitom, že čím dříve se začne léčit, tím lépe bude ovlivněna prognóza a zejména mortalita pacientů.
Profesor Krejčí navázal konstatováním, že podíl jednotlivých typů srdečního selhání se začíná překlápět směrem k HFpEF. Diagnostika tohoto typu srdečního selhání však není optimální a řada pacientů se skrývá pod jinými diagnózami. Přitom pokud by se u nich nemoc odhalila včas, mohli by profitovat z nových terapeutických možností. V úvahu je třeba vzít skutečnost, že každý pacient je jiný a potřebuje individuální přístup. Pro diagnózu srdečního selhání musí být splněno několik kritérií: přítomnost rizikových faktorů, symptomy, strukturální nebo funkční změny a zvýšené koncentrace natriuretických peptidů. K dispozici jsou různá schémata, využít lze například zjednodušené skóre H 2 FPEF. Odborníci dále diskutovali nad významem některých aspektů vyšetření – například zda má být standardem měření objemu levé síně, jejíž abnormalita poukazuje na možné HFpEF, nebo u koho provádět diastolický zátěžový test. Profesor Málek v tomto kontextu lehce zpochybnil nadužívání sofistikovaných technologií a s odkazem na dřívější doporučení, v nichž se uvádělo „podejte diuretika, a pokud se pacient zlepší, má srdeční selhání“, vyzdvihl význam klinického nálezu v diagnostické praxi. Že se poměr HFpEF a srdečního selhání se sníženou (HFrEF), respektive mírně sníženou EF LK (HFmrEF) liší v ambulantních a nemocničních registrech, připomenul profesor Pudil. Prevalence HFpEF je častější, než se předpokládalo, a onemocnění může mít nepříznivou prognózu. Do osudu nemocných ovšem nyní mohou významně zasáhnout jak praktičtí lékaři, tak ambulantní kardiologové. Důležité je, že HFpEF umíme nejen diagnostikovat, ale máme již i účinné nástroje pro jeho terapii.
V návaznosti na výsledky recentních studií (EMPEROR-Preserved, Deliver, Strong HF, Dapa CKD, Fidelio DKD, Figaro DKD, AFFIRM, Ironman) dochází v posledních letech k opakovaným úpravám doporučených postupů v léčbě srdečního selhání. Aktuálně se v terapii vychází z guidelines Asociace pro srdeční selhání při Evropské kardiologické společnosti (ESC/HFA) z roku 2021, v letošním roce se však chystá další update. Terapie stojí stále na 4 hlavních pilířích, nicméně nové molekuly mění stávající schéma léčby. V oblasti HFpEF jsou zatím povzbudivé důkazy jen pro skupinu gliflozinů. Profesor Málek vysvětlil, jaká evidence je potřeba, aby byl nový lék zařazen do kategorie léčiv jednoznačně indikovaných pro danou diagnózu. Diskutovalo se o tom, jak se změní postoje kardiologů k terapii HFpEF, jemuž se doporučené postupy z důvodu chybějící evidence dosud příliš nevěnovaly. Profesor Linhart konstatoval, že je rád, že se nástup gliflozinů rychle promítl do praxe a stávají se standardní součástí terapie srdečního selhání. Myslet na primární prevenci i vulnerabilní fázi po dimisi Pohled internisty vnesl do pléna profesor Vrablík, který se zamýšlel, zda dokonalá primární prevence může vést k vymizení HFpEF a jaký je přínos statinů a gliflozinů v kardiovaskulární prevenci. Glifloziny jsou podle něj statiny 21. století a empagliflozin by mohl přinášet benefity v celkovém kontextu kardiometabolických onemocnění. Mezi jeho výhody patří rychlost účinku, projevující se v řádu dnů, jednoduché dávkování bez nutnosti titrace a pleiotropní efekt. Glifloziny podle něj zdaleka neřekly své poslední slovo. Na důležitost intervencí a farmakoterapie při propouštění z hospitalizace upozornil profesor
Bělohlávek, který dle svých slov v této oblasti vidí řadu nedostatků. Nemocného je podle něj třeba sledovat nejen v akutní fázi léčby, ale také během vulnerabilní periody po dimisi. Pacient by měl odcházet z nemocnice dostatečně poučen o medikaci a dalším sledování. Dobrá komunikace mezi ošetřujícím a ambulantním lékařem je klíčem k úspěchu po propuštění pacienta z hospitalizace. Nejlepší je, pokud se vede v lidské rovině, uvedl MUDr. Veselý. Doporučuje pacienty po propuštění sledovat zpočátku několikrát týdně a vymezit si na ně čas v ambulanci. Upozornil také na výzvy spojené s nedostatečnou diagnostikou srdečního selhání – například neaktivní pacient nepozná, že je dušný. Potřebné je podle něj diskutovat i o tabuizovaném tématu finanční toxicity. Nová šance pro boj s epidemií 21. století Na závěr profesor Linhart shrnul hlavní poselství této akce. Srdeční selhání je epidemií 21. století, a tím pádem i výzvou pro lékaře. Myslet je třeba také na srdeční selhání se zachovanou ejekční frakcí, přičemž neplatí, že dobrá ejekční frakce znamená dobrou prognózu. K dispozici je nová léková skupina s širokým mechanismem účinku – glifloziny. Její zástupce empagliflozin se může uplatnit napříč celým spektrem srdečního selhání bez ohledu na přítomnost diabetu mellitu. Současně vykazuje nefroprotektivitu a je pacienty dobře tolerovaný. Pomoci zlepšovat prognózu pacientů mohou ambulance pro srdeční selhání a využívání programu VZP PLUS.
MUDr. Andrea Skálová
redakce proLékaře.cz
PC-CZ-102704
