Většina pacientů s DLBCL (60–65 %) se po podání standardní chemoimunoterapie v režimu R-CHOP (rituximab, cyklofosfamid, doxorubicin, vinkristin, prednison) zcela uzdraví. Dalších 20–25 % zprvu zareaguje výborně, ale časem u nich onemocnění relabuje, a 15 % nemocných na léčbu dokonce nereaguje vůbec. Tito pacienti pak očekávatelně dosahují horších klinických výsledků. Pokud jsou jinak v dobrém stavu, možností kurativní léčby je intenzivní chemoterapie následovaná autologní transplantací krvetvorných buněk. Pacienti, pro které transplantace není vhodná z důvodu věku a přítomnosti komorbidit, ovšem měli ještě před 5 lety velmi omezené možnosti další terapie. Dnes je jejich situace významně optimističtější a léčebné modality mohou zahrnovat buněčnou terapii nebo chemoimunoterapii s využitím nových léčiv s přijatelným bezpečnostním profilem, která prokazatelně prodlužují přežití.
Takovým režimem je i léčba polatuzumab-vedotinem v kombinaci s rituximabem a bendamustinem (Pola-BR). Tato modalita je nově zavedena do klinických guidelines pro 2. a další linie léčby relabovaného nebo refrakterního (R/R) DLBCL. Svou účinnost prokázala v klinickém hodnocení, které rovněž podpořilo rozšíření registrace pro polatuzumab-vedotin. U pacientů s R/R DLBCL, kteří nebyli kandidáty pro transplantaci, bylo dosaženo výrazně vyšší míry kompletní remise prokázané pozitronovou emisní tomografií (PET-CR) při léčbě Pola-BR oproti BR (40 vs. 17,5 %; p = 0,026) a rozdíl se projevil také v délce celkového přežití pacientů (12,4 vs. 4,7 měsíce; poměr rizik [HR] 0,42; 95% interval spolehlivosti [CI] 0,24–0,75; p = 0,002). Přestože se u nemocných léčených Pola-BR objevily některé nežádoucí účinky častěji (anémie, neutropenie, trombocytopenie), výskyt komplikací, jako jsou infekce a febrilní neutropenie, byl srovnatelný s léčbou BR a pacienti si zachovali dobrou kvalitu života.
V současnosti mohou pacienti ve 3. linii podstoupit buněčnou terapii CAR-T lymfocyty, pokud už ji neabsolvovali během předchozí léčby a pokud splní její indikační kritéria. Dále je možné zvolit lokální radioterapii, chemoimunoterapii, případně léčbu alternativními cytostatiky (pixantron) nebo imunomodulancii (lenalidomid). Možností je také zařadit nemocného do některého z klinických hodnocení nově vyvíjených cílených léčiv.
Účinnost léčby Pola-BR sice s počtem předchozích terapií DLBCL klesá, zůstává však klinicky užitečnou možností i ve 3. linii léčby a později. V předchozích studiích se ukázalo, že zatímco ve 2. linii na Pola-BR zareagovalo PET-CR 64 % nemocných, ve 3. a následujících liniích už to bylo 31 % (při léčbě BR dosáhlo PET-CR 8 % pacientů ve 2. linii a 15 % pacientů v liniích následných). Účinnost významně závisí také na tom, zda se jedná o refrakterní, nebo relabované onemocnění, přičemž u relabovaného je účinnost vyšší (PET-CR dosáhlo 80 % pacientů s onemocněním relabovaným oproti 27 % s refrakterním DLBCL).
V 1. linii léčby se podle klinických hodnocení fáze III zatím nic nevyrovná režimu R-CHOP. Testovány již byly různé modifikace chemoterapie a kombinace s cílenými léčivy a imunomodulancii (ibrutinib, obinutuzumab, lenalidomid), avšak jejich účinnost byla přinejlepším srovnatelná.
Klinické hodnocení fáze III POLARIX se pokusí vyjasnit, jakou pozici v 1. linii léčby DLBCL může mít polatuzumab-vedotin. Do této studie budou zařazováni dosud neléčení pacienti s DLBCL a budou randomizováni do ramene Pola + chemoimunoterapie v režimu R-CHP (tj. bez vinkristinu), nebo do ramene standardního R-CHOP. 6 cyklů této léčby bude v obou ramenech následováno 2 cykly rituximabu v monoterapii. Primárním cílem studie je porovnání přežití bez progrese onemocnění, sekundárními cíli potom míra dosažení PET-CR, celkové přežití a další ukazatele účinnosti a také bezpečnost léčby. Studie je mezinárodní, probíhá v Americe, Evropě i Asii. Také v České republice se zapojilo několik center (FN Královské Vinohrady v Praze, FN Hradec Králové, FN Olomouc a FN Ostrava). Dostatek dat k vyhodnocení primárního cíle byl měl být nasbírán počátkem roku 2021.
Polatuzumab-vedotin je konjugát protilátky proti antigenu CD79b a cytostatika monomethylauristatinu E (MMAE) vázaného na protilátku kovalentně. Léčivo je v kombinaci s bendamustinem a rituximabem indikované k léčbě dospělých s relabovaným nebo refrakterním DLBCL, pro které není vhodná transplantace hematopoetických kmenových buněk. Dostatek dat ohledně účinnosti máme k dispozici pro podání ve 2. a následných liniích léčby. Podobně jako u jiných cílených léčiv se nyní dále zjišťuje, jak by byl účinný u nepředléčených pacientů v 1. linii terapie.
(jam)
Zdroje:
1. Lenz G., Osborne W. Moving towards a new standard: perspectives on DLBCL disease management (satellite symposium). 25th Congress of the European Hematology Association – EHA25 Virtual Congress, 2020 Jun 11.
2. Sarkozy C., Sehn L. H. New drugs for the management of relapsed or refractory diffuse large B-cell lymphoma. Ann Lymphoma 2019; 3 (10): 1–19, doi: 10.21037/aol.2019.09.01.
3. POLARIX Clinical Trial. Dostupné na: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/record/NCT03274492
4. SPC Polivy. Dostupné na: https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/polivy-epar-product-information_cs.pdf
